■黃小瓊 陳燕燕 陳華蓉 陳辛紅 張賽今

總額預(yù)付制與DRGS兩種資金補償機制分析與借鑒

■黃小瓊①陳燕燕①陳華蓉①陳辛紅①張賽今①

總額預(yù)付制 DRGS 醫(yī)療保險 補償機制

為解決基本醫(yī)療保險運行過程中出現(xiàn)的次均費用持續(xù)大幅增長、醫(yī)保基金面臨超支等問題，國內(nèi)在許多城市如北京等多地開展總額預(yù)付試點改革工作，取得了一定的成效。澳大利亞則采用病例組合資金模型（DRGS），被世界上許多國家和地區(qū)所借鑒?？傤~預(yù)付制和DRGS兩種機制各有利弊，通過對這兩種機制的利弊分析與對比研究，期望為國內(nèi)醫(yī)療保險制度改革有所借鑒、應(yīng)用和啟發(fā)。

Author’s address：Affiliated Eye Hospital of Wenzhou Medical University, No.270, Xueyuan Western Road, Wenzhou, 325027, Zhejiang Province, PRC

為解決基本醫(yī)療保險運行過程中出現(xiàn)的次均費用持續(xù)大幅增長、醫(yī)?；鹈媾R超支等問題，我國許多城市如北京、浙江寧波等多地開展總額預(yù)付試點工作，也取得了一定的成效。澳大利亞則采用病例組合資金模型（DRGS），被世界上許多國家和地區(qū)所借鑒。兩種支付制度各有利弊，故對國內(nèi)和澳大利亞的醫(yī)療資金政府補償機制進行對比研究，以利我國在改革中借鑒應(yīng)用和啟發(fā)。

1 總額預(yù)算控制下按服務(wù)單元浮動付費現(xiàn)狀

我國部分地區(qū)試行基本醫(yī)療保險實行“總額預(yù)算控制下按服務(wù)單元浮動付費”的混合支付制度。該支付制度確立了“提高基金使用績效、年初預(yù)定年末統(tǒng)算、約束和激勵并重”三原則，年初確定預(yù)算總額、人次人頭比、服務(wù)單元定額等指標(biāo)，醫(yī)保年度結(jié)束后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)年初預(yù)算總額和實際提供的服務(wù)人頭數(shù)，對當(dāng)年的預(yù)算總額進行調(diào)整，形成統(tǒng)算總額。該支付制度使得政府部門有效地控制了門診和住院病人的費用增長，費用得到有效控制，保證了社?；鹗罩胶狻Ｖ?/p>

琦薈等[1]研究表明，此種模式能有效控制醫(yī)療費用支出過快增長，但醫(yī)療機構(gòu)為防止超出總額，可能導(dǎo)致擅自減少服務(wù)項目，對于接近總額或超出總額時，因為總額不夠?qū)е箩t(yī)護推諉病人、拒絕病人，影響患者滿意度。

2 總額預(yù)算控制下按服務(wù)單元浮動付費存在的問題

2.1 制定的單元定額不夠科學(xué)

總額預(yù)算控制下按服務(wù)單元浮動付費測算是根據(jù)上一年度去測算，沒有根據(jù)近幾年的費用增長、醫(yī)保人員的籌資、當(dāng)?shù)厣钏降纫蛩亍?011年以來，國家基本藥物制度的推行，藥物實行零差價，診療費、治療費、手術(shù)費、檢查費等標(biāo)準(zhǔn)提高了20%-30%。因此，實際費用均次已高于單元定額。另外，如果服務(wù)單元的費用固定，服務(wù)人次和醫(yī)院收入直接相關(guān)。因此，醫(yī)生可能通過誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加醫(yī)院收入和自己收入，損害了國家和患者的利益。

2.2 付費方式過于簡單

付費方式是在總額控制下服務(wù)單元付費，這種付費方式在支付方式、審核方面比較簡單，容易導(dǎo)致分解次數(shù)來增加收費，或者誘導(dǎo)患者需求增加收費。也有部分醫(yī)院為了控制成本，可能會減少醫(yī)療過程中服務(wù)數(shù)量，從而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。特別是針對服務(wù)均次比較高的病種，他們可能會拒絕重病人，或者把門診病人轉(zhuǎn)成住院病人來收治以降低超標(biāo)風(fēng)險。

3 澳大利亞病例組合資金模型現(xiàn)狀

DRGS是國家對醫(yī)院資金的分配方案和分配工具。這種工具在澳大利亞及其他國家和地區(qū)應(yīng)用較多。這種資金模型建立在新型病例分類方案——診斷相關(guān)分類法。根據(jù)病例的病種和病情確定醫(yī)療費用的標(biāo)準(zhǔn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化和量化的醫(yī)療產(chǎn)出模型，為客觀評價醫(yī)療產(chǎn)出提出科學(xué)依據(jù)[2]。衛(wèi)生部根據(jù)每個DRGS制定合適的權(quán)重，進行醫(yī)院的資金分配。

在澳大利亞，每位患者出院后，工作人員對病例進行審查，將病例分配到698個DRG中的一個，根據(jù)每家醫(yī)院的專長和當(dāng)?shù)鼐用竦姆?wù)需要病例組合有差異，但記錄方法一致，這樣就有一個相對公平的病例組合為基礎(chǔ)進行醫(yī)院資金分配體系。出院后代碼員將相應(yīng)的ICD碼輸入計算機，DRG會賦予一個能反映平均治療成本的權(quán)重，由衛(wèi)生部監(jiān)管醫(yī)院，并且每月將資金劃撥到醫(yī)院的銀行賬戶。

如果醫(yī)院治療患者的成本低于所有醫(yī)院的平均數(shù)，則該醫(yī)院獲得的資金數(shù)仍然是按照病例組合體系計算得出，結(jié)果就是獲得盈利，醫(yī)院管理高效。相反，成本高于平均數(shù)，迫使醫(yī)院降低成本，提高效率，唯一的途徑是將患者盡可能較快出院。由此看來，在病例組合系統(tǒng)下，患者住院期應(yīng)盡可能縮短，醫(yī)生壓力就比較大。病例組合體系提供了一個詳細(xì)、精細(xì)的途徑對患者住院期間進行監(jiān)控、分析和比較。病例組合系統(tǒng)是一個平均系統(tǒng)，對于每個DRG，它提供了一個比較準(zhǔn)確的和有用的平均治療成本的數(shù)值。它使得政府能夠了解特定治療的真實成本，從而為醫(yī)院制定合理的支付價格。能識別出哪些醫(yī)院效率高，哪些醫(yī)院要提高效率，促進效率不高的醫(yī)院提高效率。它為醫(yī)院間的互相比較提供依據(jù)，識別出降低成本的途徑，它為分析疾病和死亡數(shù)據(jù)提供了可靠的數(shù)據(jù)，使資金分配平衡。

4 病例組合體系存在的問題

當(dāng)然，病例組合體系也存在一定的問題。它可能使得醫(yī)院對財務(wù)效率關(guān)注過多，醫(yī)院可能被誘導(dǎo)操縱自己的病例組合數(shù)據(jù)從而能得到一個更多的資金，從而損失了患者的利益。雖然衛(wèi)生部也有審計監(jiān)督醫(yī)院。但是，也有部分審計不出來。也有部分醫(yī)院一些不可控的成本，產(chǎn)生的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出病例組合的平均數(shù)，醫(yī)院虧損，運轉(zhuǎn)困難。因此，病例組合并不是十分完美，但是它為醫(yī)院資金分配和績效評估提供了一個符合邏輯、合理的公平基礎(chǔ)。

5 兩種資金補償機制的利弊及借鑒分析

我國實行“按需支付”。國家對醫(yī)療的補償依據(jù)是就診次數(shù)、檢查及治療過程。一些醫(yī)療機構(gòu)就開大處方、多做檢查、過度服務(wù)等獲得更多的補償，造成醫(yī)療費用高漲，衛(wèi)生資源分配不合理。因此對于我國而言，DRGS模式有一定的借鑒意義。

5.1 國家會更合理分配衛(wèi)生資源

病例組合資金模式補償，有助于我國強化醫(yī)院控制費用的自覺性，使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時更注重效率[3]。監(jiān)管機構(gòu)通過對DRGS衛(wèi)生資源的分配，可減輕國家和個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，抑制醫(yī)療費用急速增長。

5.2 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率

開展DRGS后，醫(yī)院能夠提供更全面的質(zhì)量管理，必須提供每個醫(yī)生和科室相關(guān)的DRG數(shù)據(jù)，制定臨床路徑，并通過過程回顧，進行影響因素分析，合理控制質(zhì)量和降低費用。有效激勵醫(yī)院主動改進衛(wèi)生服務(wù)方式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。

5.3 加強醫(yī)院及科室內(nèi)部計劃管理

病例組合信息還可以用于醫(yī)院計劃。在病例組合資金模型中，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員必須將費用控制在規(guī)定的DRGS支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)才能有盈余，否則就會虧損[4]。DRGS成為醫(yī)療機構(gòu)各種服務(wù)項目盈虧的臨界點，醫(yī)院必須對科室和醫(yī)生進行計劃管理，制定各種病例的醫(yī)療質(zhì)量和費用標(biāo)準(zhǔn)，各種疾病的診療具有科學(xué)性、合理性、證據(jù)性，醫(yī)療質(zhì)量管理部門依據(jù)明確和量化的指標(biāo)，提高管理效率水平，可減少因過度醫(yī)療而導(dǎo)致的糾紛。

5.4 借鑒使用將面臨的問題

當(dāng)然，我國實行DRGS可能會有一定的難度。建立DRGS分類體系比較復(fù)雜，準(zhǔn)確的DRGS分類和高質(zhì)量的過程是成功實施的關(guān)鍵。如在數(shù)據(jù)采集過程中應(yīng)保證病例記錄和出院記錄的準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)正確地輸入到相關(guān)信息系統(tǒng)，才能正確地分配DRG。為了保證質(zhì)量，管理部門必須對有關(guān)人員進行培訓(xùn)和教育，并且要有專業(yè)人才正確編碼，建立信息系統(tǒng)需要一定時間，所以過程相對漫長。另外，DRGS補償機制與我國投入不足相互矛盾。實行DRGS要求醫(yī)生對病人的診療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費用。但是我國政府目前對醫(yī)療投入嚴(yán)重不足，醫(yī)療機構(gòu)收入依靠服務(wù)費和藥費，因此短期內(nèi)實行難度比較大。

國外實踐證明，病例資金組合模式是迄今為止較為理想的衛(wèi)生資源管理和疾病組合模式。但是，在國內(nèi)也曾經(jīng)引進了病例組合模式，提出了DRG補償模式，研究了病種臨床路徑和單病種限價收費模式。但是，由于衛(wèi)生體制等原因，反映應(yīng)用不理想，還停留在理論階段，實際推廣難度很大[5]。國內(nèi)應(yīng)慎重考慮引用，前期應(yīng)做好大量的準(zhǔn)備工作。

6 澳大利亞病例組合體系改革對我國的啟示

6.1 病例組合的分類體系

我國應(yīng)借鑒澳大利亞軟件及基礎(chǔ)臨床分類系統(tǒng)的設(shè)計和生產(chǎn)。因澳大利亞軟件及基礎(chǔ)臨床分類系統(tǒng)被認(rèn)為處在領(lǐng)先水平，輸出到許多國家如新加坡、德國、新西蘭等在使用，且AR-DRGS的更新維護由澳大利亞衛(wèi)生部和老年部負(fù)責(zé),系統(tǒng)較全面，并不斷地在研發(fā)和完善急診、非急性、亞急性及社區(qū)病人的分類系統(tǒng)。因此，要想開展DRGS支付方式，可首選澳大利亞分類體系。國內(nèi)目前信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理人員素質(zhì)能力與發(fā)達(dá)國家存在一定差距，我們可以通過借鑒已有的經(jīng)驗分階段、分批試點，在充分了解利弊和實施效果后進一步推廣。

6.2 病例組合對醫(yī)院機構(gòu)影響

由于DRGS技術(shù)的復(fù)雜性，有的醫(yī)務(wù)人員可能對系統(tǒng)輸出和使用病例組合方式感到不滿。醫(yī)務(wù)人員知道收治疑難病人就會出現(xiàn)虧損現(xiàn)象，如果想要控制成本，醫(yī)務(wù)人員就容易選擇最簡單、最低成本的病人。因此，實行DRGS支付后，要進行階段性地對數(shù)據(jù)進行分析，建立完整的監(jiān)控體系顯得非常重要。

[1] 周琦薈,劉海容,葛惠雄,等.醫(yī)療保險總額預(yù)算控制下的按服務(wù)單元浮動付費制:機遇與挑戰(zhàn)并存[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2013,11(32):21-23.

[2] 萬崇華,蔡樂,楊達(dá)寬,等,云南省綜合性醫(yī)院患者DR GS組合方式的研究[J].中國醫(yī)院管理,2006,26(2):30.

[3] 張音,劉輝,謝文新,等.病例組合方式付費的可行性分析[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2004,11(3):241-242.

[4] 黃琦.DRGS與我國醫(yī)療保險付費方式改革的探討[J].中國醫(yī)院管理,2000,20(11):10-11.

[5] 朱啟發(fā),范從海,文成.我國實施病例組合資金模型的思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,5(23):88-89.

Analysis and reference of the two fund compensation policies: the total pre-service payment and diagnosis related groups

HUANG Xiaoqiong, CHEN Yanyan,CHEN Huarong,CHEN Xinhong,ZHANG Saijin// Chinese Hospitals. -2014,18(12):70-71

the total pre-service payment, diagnosis related groups, medical insurance,compensation policy

To solve the ever-increasing average cost of medical care, the over-expenditure of the medical insurance fund and so on, the Chinese government has carried out the total pre-service payment in many cities in China, such as Beijing. However, Australia chooses the diagnosis related groups mode which is called DRGS for short. It’s referred by many countries in the world. Because there are pros and cons for the two modes, I will make the comparison and demonstration for medical fund government compensation policy of China and diagnosis related groups mode . The investigation will be helpful for our country to get the analysis, reference, application and enlightenment from the current policy reform.

2014-08-14](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學(xué)研究項目(2011ZHA-KEB206)；溫州市科技局科研項目(Y20110255)；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院院內(nèi)課題(YNKT201202)

①溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，325027 浙江省溫州市學(xué)院西路270號

陳燕燕：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院副院長，主任護師

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