■吳繼萍 汪華彪

醫(yī)院醫(yī)保雙向即時(shí)結(jié)算的可行性探討

■吳繼萍①汪華彪①

醫(yī)療保險(xiǎn) 雙向即時(shí)結(jié)算

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算是方便人民群眾就醫(yī)的重要舉措，但定點(diǎn)醫(yī)院為墊付醫(yī)藥費(fèi)用承擔(dān)了重大責(zé)任和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力。本文從緊迫性、嚴(yán)峻性和可操作性三方面進(jìn)行探討，提出定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)也要實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，即雙向即時(shí)結(jié)算，進(jìn)而減輕醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展。

Author’s address：The First Hospital of Shanxi Medical University, No.85, Jiefang South Road, Taiyuan, 030001, Shanxi Province, PRC

自實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，醫(yī)保管理部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)院在互利共贏和共同發(fā)展的聯(lián)動(dòng)運(yùn)行機(jī)制方面取得了一定的效果，但也存在值得研究改進(jìn)的方面。在風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制上，一方面，患者和定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算，簡(jiǎn)化了報(bào)銷(xiāo)手續(xù)；另一方面，定點(diǎn)醫(yī)院墊付醫(yī)藥費(fèi)用且周期過(guò)長(zhǎng)，使定點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和生存狀況出現(xiàn)問(wèn)題，這不是醫(yī)改的初衷和目的。如果醫(yī)院能和醫(yī)保管理部門(mén)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，即“零墊付”，定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際結(jié)算周期就會(huì)由幾個(gè)月縮短至幾天，資金迅速回籠，確保醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)院的良性互動(dòng)[1]。

1 定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保管理部門(mén)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算迫在眉睫

1.1 從時(shí)間來(lái)說(shuō)，醫(yī)院為醫(yī)?；颊邏|付醫(yī)藥費(fèi)用十多年

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從1994年“兩江”試點(diǎn)算起，期間開(kāi)展了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，每一項(xiàng)醫(yī)保制度的順利實(shí)施，都離不開(kāi)醫(yī)院的墊付資金。墊付數(shù)額由少到多，和以前所有患者的資金能迅速回籠用于再發(fā)展相比，十多年來(lái)，醫(yī)保的補(bǔ)償款已經(jīng)成為維持醫(yī)院運(yùn)行的重要因素[2]。

1.2 從范圍來(lái)說(shuō)，醫(yī)院為所有參?；颊邏|付醫(yī)藥費(fèi)

截至2012年底，我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為53641萬(wàn)人，比上年末增加6298萬(wàn)人，增長(zhǎng)13.30%；全國(guó)參合人口由2003年的0.8億人增至2012年的8.05億；山西省某市參加職工醫(yī)保人數(shù)由2003年的70萬(wàn)人增加到2012年的140萬(wàn)人。伴隨著醫(yī)保覆蓋面和保障水平的明顯提高，人民群眾被壓抑的醫(yī)療需求得到進(jìn)一步釋放，醫(yī)保患者明顯增加。以某省某三甲綜合醫(yī)院為例，2003年到2012年直接管理的參保出院患者幾乎以每年20%的幅度遞增，2012年達(dá)到2.46萬(wàn)人次。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)算實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，醫(yī)?；颊咧回?fù)擔(dān)個(gè)人自負(fù)部分，其他費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院墊支，定點(diǎn)醫(yī)院定期和醫(yī)保管理部門(mén)結(jié)算。因此，定點(diǎn)醫(yī)院需要為每一位參保患者墊付醫(yī)藥費(fèi)。

1.3 從資金來(lái)說(shuō)，墊付醫(yī)保費(fèi)用使醫(yī)院可用資金日趨減少

1.3.1 隨著全民醫(yī)保的普及，出院人次的增長(zhǎng)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院墊付資金越來(lái)越多。2012年該院省市醫(yī)保應(yīng)收費(fèi)用總額為1.7億元，是2007年的2.5倍；年末未收回墊支費(fèi)用是2007年的2.6倍；2007年-2012年末，各年未收回墊支費(fèi)用占當(dāng)年應(yīng)收費(fèi)用總額的百分比平均為27.9%。

1.3.2 由于網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)院和醫(yī)保對(duì)不上賬等原因，補(bǔ)償款實(shí)際到賬周期比理論到賬周期長(zhǎng)。該院2007年-2012年各年年末未收回的墊支費(fèi)用平均相當(dāng)于3.34個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用。

1.3.3 保證金、控制金使醫(yī)院資金運(yùn)作雪上加霜。醫(yī)保管理部門(mén)規(guī)定，保證金、控制金分別按照一定比例提出并暫扣，用于定點(diǎn)醫(yī)院的考核。2007年-2012年年末，各年累計(jì)被暫扣的保證金、控制金平均占未收回墊支費(fèi)用的32.75%。這些暫扣款項(xiàng)，長(zhǎng)期占用醫(yī)院資金，使醫(yī)院雪上加霜，定點(diǎn)醫(yī)院可用資金日趨減少。

2 行政及醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和生存狀況的嚴(yán)峻程度認(rèn)識(shí)不足

醫(yī)保管理部門(mén)集政策制定、基金籌集、結(jié)算、檢查、考核、支付和處罰于一身，大多以罰代管，并高估了定點(diǎn)醫(yī)院的墊付能力和對(duì)拒付費(fèi)用的“消化能力”，定點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和生存狀況出現(xiàn)了嚴(yán)峻的問(wèn)題，醫(yī)院苦不堪言。這已成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)患關(guān)系、構(gòu)建和諧社會(huì)最為突出的矛盾和問(wèn)題，直接影響到新醫(yī)改方案是否能夠順利實(shí)施、廣大保民能否共享醫(yī)保政策成果[3]。希望這種不合理的局面引起行政管理部門(mén)的高度重視，盡快實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的即時(shí)結(jié)算，以恢復(fù)醫(yī)院正常的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行秩序，進(jìn)而保證醫(yī)院的生存與發(fā)展，保障醫(yī)改的順利進(jìn)行。

3 雙向即時(shí)結(jié)算在定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保管理部門(mén)現(xiàn)有的條件下是可操作的

3.1 目前的支付方式改革的大環(huán)境適宜雙向即時(shí)結(jié)算

雙向即時(shí)結(jié)算有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）避免了后付制中資金不能及時(shí)到位的問(wèn)題。（2）避免了預(yù)付制中確定標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜的問(wèn)題。預(yù)付制的核心是預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的確定，這是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，事先要考慮定點(diǎn)醫(yī)院性質(zhì)、所有病種、門(mén)診住院人次、服務(wù)項(xiàng)目等諸多因素，比較適合于專(zhuān)科醫(yī)院或單病種，適用范圍較小。如果預(yù)算過(guò)高，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不合理的增長(zhǎng)；預(yù)算過(guò)低，會(huì)侵害醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的經(jīng)濟(jì)利益；如果監(jiān)督不力，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方盲目節(jié)約成本，抑制需方的合理醫(yī)療需求，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量下降。（3）避免了支付方式中缺乏激勵(lì)機(jī)制的問(wèn)題[4]。在改革實(shí)施中，墊付醫(yī)藥費(fèi)用使得醫(yī)院資金不能及時(shí)到位，束縛了定點(diǎn)醫(yī)院的正常發(fā)展，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行鏈條間斷或停頓，無(wú)法及時(shí)進(jìn)行再投入。支付方式改革往往又以控費(fèi)為目的，定點(diǎn)醫(yī)院成為經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者，處于被動(dòng)應(yīng)付的位置。如果實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)即時(shí)結(jié)算，墊付資金可第一時(shí)間到位，為醫(yī)院發(fā)展注入活力。加上政策環(huán)境、籌資環(huán)境、監(jiān)管環(huán)境、信息條件等要素，促使醫(yī)院從自身利益考慮主動(dòng)調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療成本支出，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的目的[5]。（4）增強(qiáng)了原有的考核監(jiān)督模式。實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，不僅增加了時(shí)時(shí)監(jiān)控，而且所有的考核、處罰，無(wú)論事中、事后，和以往一樣隨時(shí)都有處理的機(jī)會(huì)。如果發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院有惡意套取基金等嚴(yán)重違規(guī)行為，可立即停止即時(shí)結(jié)算工作。（5）信息化硬件建設(shè)已相當(dāng)成熟和穩(wěn)定。目前醫(yī)保管理部門(mén)所使用的網(wǎng)絡(luò)體系已經(jīng)運(yùn)行十多年，可以即時(shí)收到各定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用信息，并計(jì)算出患者需要支付的金額和醫(yī)院墊付的金額。因此，完全有能力實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院結(jié)算當(dāng)天發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用；月末根據(jù)既定的付費(fèi)模式核算，并結(jié)合日常監(jiān)管結(jié)果，和醫(yī)院匯總結(jié)賬，實(shí)行多退少補(bǔ)。

3.2 舉例分析

醫(yī)保管理部門(mén)在一天業(yè)務(wù)結(jié)束時(shí)，計(jì)算機(jī)根據(jù)既定的單一的或混合的付費(fèi)模式程序，匯總出當(dāng)天定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際墊付數(shù)額，通過(guò)專(zhuān)戶（或可借鑒現(xiàn)在廣泛使用的“財(cái)政零余額賬戶”模式），將款項(xiàng)轉(zhuǎn)到各定點(diǎn)醫(yī)院賬戶，不留余額。月末，假設(shè)根據(jù)單一的或混合的付費(fèi)模式計(jì)算，應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)院1400萬(wàn)元，而醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)已累計(jì)支出1300萬(wàn)元，說(shuō)明該醫(yī)院費(fèi)用控制較好，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)還應(yīng)支付醫(yī)院100萬(wàn)元。相反，如果醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)已累計(jì)支付1600萬(wàn)元，說(shuō)明該醫(yī)院費(fèi)用控制不好，醫(yī)院應(yīng)退回醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)200萬(wàn)元。

4 討論

醫(yī)療保險(xiǎn)管理不是為了基金結(jié)余而控費(fèi)，而是合理保障醫(yī)療，減少浪費(fèi)，提高資金使用效率，保障醫(yī)保資金合理安全地用在廣大人民群眾身上[6]，讓承擔(dān)醫(yī)保保障任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院健康運(yùn)行發(fā)展。所以，需要醫(yī)保管理部門(mén)徹底轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和全局意識(shí)，提升服務(wù)理念。在現(xiàn)有軟件的基礎(chǔ)上增加統(tǒng)一的上傳程序，讓定點(diǎn)醫(yī)院以固定的格式上傳與支付方式相關(guān)的項(xiàng)目與數(shù)據(jù)，加速兩者數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接，以便匯總計(jì)算應(yīng)支付數(shù)額。雖然增加的工作主要由計(jì)算機(jī)完成，但也需要一些人力方面的投入。

2012年全國(guó)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率僅為3.1%，收支基本平衡，略有結(jié)余。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存4947億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存760億元），個(gè)人賬戶積累2697億元。如果醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，將沉淀在醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的絕大部分資金流動(dòng)起來(lái)，用來(lái)優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終為醫(yī)院謀發(fā)展，為患者保健康，為醫(yī)改促成果，醫(yī)、保、患三方受益，這才是醫(yī)改的最終目的。

[1] 王昌明,彭玲,范樂(lè)勇.定額結(jié)算下醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間良性互動(dòng)關(guān)系的構(gòu)建及成效分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17(9):59-61.

[2] 蔡源益,宋楊,吳華章.關(guān)于完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制的思考[J].中華醫(yī)院管理,2013,29(1):7.

[3] 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理分會(huì)課題組.醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付問(wèn)題的調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(2):2-5.

[4] 孟慶躍.支付方式改革慎行[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2012(Z1):79.

[5] 楊睿.新農(nóng)合支付方式改革控費(fèi)效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17(7):22-24.

[6] 吳繼萍.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)收統(tǒng)籌賬款的改進(jìn)之道[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011,32(5):47.

Discussion on the feasibility of medical insurance real time dual settlement in hospital

WU Jiping,WANG Huabiao// Chinese Hospitals. -2014,18(12):68-69

medical insurance, real time dual settlement

Medical insurance contracted hospital real time settling medical expense is an important way to reduce patients’ medical burden and increase accessibility. But the contracted hospital has shouldered important economic response and operation risk by advance payment. In aspects of urgency, gravity and operable, it also needs real time settlement between medical insurance sector and contracted hospital to reduce hospital’s financial risk and assure its normal and sustainable development.

2014-07-20](責(zé)任編輯 鮑文琦)

2012年度山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院院基金項(xiàng)目（YG1201）；2014年度山西省軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2014041067-4）

①山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，030001 太原市解放南路85號(hào)

吳繼萍：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院新農(nóng)合辦公室主任、高級(jí)會(huì)計(jì)師

E-mail：wujiping9876@sina.com