■漢業(yè)旭 姚 崢 徐立新 趙國光

大型綜合醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生機構的實踐

■漢業(yè)旭①姚 崢①徐立新①趙國光①

綜合醫(yī)院 對口支援 社區(qū)衛(wèi)生機構

以首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院具體對口支援社區(qū)衛(wèi)生機構工作實踐為切入點，分享對口支援工作經(jīng)驗。同時，以點及面，分析當前影響對口支援工作的諸多因素，提出進一步開展對口支援工作的建議：建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系，保障就醫(yī)連續(xù)性，并從支援單位、受援單位和政府3個層面思考如何進一步開展對口支援工作。

Author’s address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

隨著對口支援工作的進一步開展和深入，一些問題漸漸凸顯，成為對口支援工作進一步發(fā)揮切實功效的阻礙。本文以首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院具體對口支援工作實踐為切入點，分析當前對口支援工作面臨的諸多難點和有待加強之處，進行針對性的思考，希望對更好地貫徹落實這項工作有一定幫助。

1 具體實踐

1.1 醫(yī)療資源共享，發(fā)揮資源和技術優(yōu)勢

醫(yī)療資源共享可以從相對意義上增加全社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給，更好地滿足人們對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求[1]。我院將醫(yī)療人力和設備設施資源合并，利用資源和技術優(yōu)勢開展對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作。我院建立了高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等慢性病專家?guī)?，向對口支援的社區(qū)衛(wèi)生機構明確我院參加支援工作的專家名單（包括專業(yè)特色及在院出診時間），說明各?？铺厣?。同時，為對口支援的社區(qū)衛(wèi)生機構提供我院開放的檢驗及大型設備檢查項目目錄，執(zhí)行原北京市衛(wèi)生局下發(fā)的《關于公布第三批臨床檢驗結果相互通用的二級醫(yī)院名單及相關要求的通知》，患者持二級醫(yī)院檢驗報告單就診時不再重復檢驗，減輕患者負擔。

1.2 進一步實施雙向轉診

我院于2010年開展對口社區(qū)轉診預約工作，堅持以滿足社區(qū)居民基本醫(yī)療服務需求、提高社區(qū)衛(wèi)生服務能力為出發(fā)點，開展符合社區(qū)實際、多種形式并存的雙向轉診工作。按照《關于我院與社區(qū)轉診預約工作方案》的要求，建立我院與對口社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間暢通的雙向轉診綠色通道，逐步形成“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的有序醫(yī)療衛(wèi)生服務格局。同時，在現(xiàn)有流程的基礎上不斷改進轉診流程，簡化中間環(huán)節(jié)，建立急診危重病救治綠色通道，對部分慢性病上轉住院病人優(yōu)先安排床位，確保上轉急診病人得到及時有效救治。

1.3 培養(yǎng)與支援相結合，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才水平

自我院開展對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作以來，一直堅持培養(yǎng)與支援相結合的方式，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才水平。根據(jù)受援醫(yī)院進修學習計劃，優(yōu)先接收對口受援醫(yī)院全科醫(yī)生和護士實習進修，形成我院醫(yī)生與受援醫(yī)院全科醫(yī)生的帶教關系，并將此項工作納入全院進修醫(yī)生及護士的管理計劃中。同時，落實市級衛(wèi)生行政部門和市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心制定的考核評價標準和細則，將完成規(guī)定的支援服務天數(shù)作為職稱晉升的必要條件，并將對口支援工作的完成情況納入醫(yī)院科室工作目標考核及年度個人考核之中。

1.4 針對性地開展健康宣教活動

為更好地開展健康宣教工作，我院積極收集患者對健康宣教形式及內容的需求，面向社區(qū)開放我院“健康大課堂”和“老年健康大學”，并定期在社區(qū)衛(wèi)生機構舉辦居民關心的健康知識宣教活動，指導病人建立良好的健康行為和生活方式。

2 主要成果

就對口支援可量化的工作而言，2010年—2013年，我院共接收社區(qū)轉診預約患者2439例；參加社區(qū)對口支援工作共計985人次，涉及到23個不同的科室；安排各科專家為受援社區(qū)醫(yī)療機構舉辦專題講座，共計139講；接收對口支援社區(qū)醫(yī)療機構進修人員20余人；為受援社區(qū)衛(wèi)生機構提供我院開放的檢驗及大型設備檢查項目目錄69項（其中檢驗科檢查項目21項，核醫(yī)學檢查項目48項）。

此外，依托我院的學科優(yōu)勢和師資力量，充實了社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍，使社區(qū)衛(wèi)生機構的軟實力得到提升。我院開展對口支援工作以來，優(yōu)化了對口支援社區(qū)衛(wèi)生機構人才結構，提高其業(yè)務能力，并根據(jù)受援單位的醫(yī)療輻射范圍、主要就醫(yī)病種以及就醫(yī)人群，就人才培養(yǎng)的主要形式、具體內容進行協(xié)商，通過這種因地制宜工作方式，使得社區(qū)衛(wèi)生機構及社區(qū)居民的各項需求得到了切實的關注并落到實處。積極吸納各社區(qū)衛(wèi)生機構參加我院各項科研項目，參與各種醫(yī)療方案的討論及制定，不僅擴寬了社區(qū)衛(wèi)生機構的工作視野，更豐富了其科學管理的理念。

3 影響因素

3.1 全科醫(yī)療服務提供不足

三甲綜合醫(yī)院術業(yè)專攻的分科方式可為患者提供精細化的醫(yī)療，但對于到社區(qū)衛(wèi)生服務中心支援的醫(yī)生來說，由于缺乏全科醫(yī)療的思維和技術而顯得無用武之地：一方面，專業(yè)技術得不到施展，轉而擔當病情顧問或更多的提供咨詢服務，對口支援的現(xiàn)實意義落空；另一方面，不能發(fā)揮帶教功能，提供自身專業(yè)領域的指導，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員業(yè)務能力的提高作用較小。因此，全科醫(yī)療服務提供的不足不但影響對口支援服務的效果，更可能造成醫(yī)療人力資源的浪費。

3.2 慢性病診療需求較多

由于社區(qū)常見病、多發(fā)病的疾病譜以內科系統(tǒng)慢性病為主，對內科系統(tǒng)的專家需求多，而對外科系統(tǒng)的醫(yī)生需求相對較少，導致了對口支援慢性病團隊中內科系統(tǒng)科室的醫(yī)生發(fā)揮作用較多，而外科系統(tǒng)科室醫(yī)生發(fā)揮作用較少，從而出現(xiàn)了部分科室專家供不應求、部分科室專家無法發(fā)揮作用的現(xiàn)象。

3.3 服務時長難保證，服務延續(xù)性較弱

按照對口支援的文件要求，每名醫(yī)生支援時間為每年15天，因此對口支援醫(yī)生不能為社區(qū)患者提供長期、連續(xù)的服務，導致慢性病患者的疾病診療方案的制定、病情變化及治療效果的觀察缺乏連續(xù)性，在一定程度上影響了對慢性病的規(guī)范化、連續(xù)化管理和患者就診的積極性。相關研究也表明，出診時間和專業(yè)的限制，加上在社區(qū)沒有相應的儀器輔助檢測，使得大醫(yī)院支援醫(yī)生的服務覆蓋面和居民對其服務的滿意程度受到了限制[2]。

3.4 進一步開展工作受限較多

當前政策法規(guī)無法滿足進一步開展對口支援工作的需要[3]：一方面，由于配套政策不健全和社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)療水平較低，使得醫(yī)院和對口支援社區(qū)衛(wèi)生機構之間很多工作無法開展，造成一些不必要的醫(yī)療資源浪費，引起轉診患者的諸多不便，也為醫(yī)患關系埋下了隱患；另一方面，當前三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構的雙向轉診工作仍處于較低水平，收得上來轉不下去的局面時有發(fā)生，使雙向轉診工作變?yōu)閱蜗蚪釉\，給三級醫(yī)院帶來了相當大的醫(yī)療壓力，在某種程度上也會影響雙向轉診工作的開展；再者，受現(xiàn)有醫(yī)療政策的制約，三級醫(yī)院的醫(yī)生進行對口支援的醫(yī)療自主權及醫(yī)療水平的發(fā)揮均受到制約，造成一種醫(yī)生想下去但是下不去的尷尬境地，影響對口支援工作的效果。

4 建議

4.1 建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系

由于醫(yī)療實力及資源的差距，使得大量患者直接跳過基層醫(yī)療機構直奔三級醫(yī)院，導致三級醫(yī)院難以消解龐大的就醫(yī)群體，同時也造成基層醫(yī)療萎縮和巨額投資的浪費。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系的建立可以有效地將醫(yī)療資源整合，從而引導患者有序、分層就醫(yī)。在這個醫(yī)療體系中，三級醫(yī)院要發(fā)揮學科優(yōu)勢，做好對口支援工作，在區(qū)域醫(yī)療體系內進一步開展雙向轉診、人員交流和技術指導。同時，建立一體化管理機制，確保醫(yī)療服務順暢高效。

4.2 搭建連續(xù)性醫(yī)療平臺

醫(yī)療服務的連續(xù)性應該以患者為中心，以疾病為突破點，在社區(qū)衛(wèi)生機構與三級醫(yī)院間實現(xiàn)多元的聯(lián)系機制，通過對口支援醫(yī)生參與會診與臨床帶教、簡化雙向轉診流程、共同開展疾病管理等協(xié)作形式，保證病程信息的動態(tài)流動和服務的無縫隙銜接。連續(xù)性醫(yī)療平臺的搭建需要各項政策和制度的互相支撐，政府應發(fā)揮行政職能構建適宜的政策環(huán)境，促進醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構兩級衛(wèi)生服務體系的協(xié)同目標建立。政府、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構之間不斷磨合和協(xié)調，逐步推進醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構間連續(xù)性醫(yī)療服務的實現(xiàn)。

4.3 政府實現(xiàn)重監(jiān)輕管的職能轉變

在醫(yī)療這樣專業(yè)性較強的行業(yè)，政府應側重于監(jiān)督并適當放權，實現(xiàn)由單一的管理屬性到“重監(jiān)輕管”的兼容屬性十分必要。當然“放權”不等于“放責”，該管的責無旁貸，該放的堅決放開：一方面，做到有的放矢，利用監(jiān)管職能和考核機制，對支援工作的實施及成效進行監(jiān)督，既要監(jiān)督對口支援工作的質量與數(shù)量，保證提供給社區(qū)衛(wèi)生機構支援力量的穩(wěn)定性和長期性，更要從三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構互動協(xié)作的角度出發(fā)，考核對口支援工作的效果；另一方面，給予三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構足夠的自我發(fā)揮空間，鼓勵依照雙方自身特點和專業(yè)優(yōu)勢開展對口支援工作，支持一些條件較為成熟的醫(yī)療聯(lián)合體系探索創(chuàng)新性的對口支援方式，營造充滿活力的工作氛圍。

4.4 培養(yǎng)積極的支援和受援觀念

對口支援工作往往受限于以下兩種觀念：一是支援單位缺乏主動提供支援的責任感和長期規(guī)劃，對口支援工作變成負擔，流于形式；二是受援單位缺乏主動學習意識和自我提高的上進精神，對口支援工作變?yōu)橐粠樵?。因此，培養(yǎng)積極的支援和受援觀念十分必要。支援單位應明確支援工作的意義和使命，受援單位要以支援工作為契機，加快內涵建設，逐步實現(xiàn)自我發(fā)展。對口支援工作的主管部門要在互利雙贏的基礎上，以資本、技術為紐帶，在支援和受援雙方之間形成共享、互惠的支援合作環(huán)境，發(fā)揮行政職能，調動支援與受援兩方的積極性[4]，同時加強監(jiān)督，杜絕形式主義和謀取私利。

[1] 陳竺.切實推進城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作[N].健康報,2011-04-04(1).

[2] 李志建,馬進.我國省際間衛(wèi)生資源利用效率水平分解及地區(qū)差異研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(5):321.

[3] 李雪松,翟三江.我院堅持城鄉(xiāng)醫(yī)院長期對口支援的做法與體會[J].中國醫(yī)院管理，2011,31(6):18-19.

[4] 王靜.我國城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作回顧[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2011,9(1):15-17.

Practice on the work of support community health agencies by large general Hospital

HAN Yexu, YAO Zheng, XU Llxin, ZHAO Guoguang// Chinese Hospitals. -2014,18(12):37-38

general hospital, counterpart support, community health agency

putting the specific practices of Xuanwu Hospital’s counterpart support work as the start point, the valuable support work experience was shared. Factors that influence the counterpart support work integrally were discussed and recommendations for further counterpart support work such as establishing regional medical joint system, ensuring the continuity of medical care were presented. And how to further develop counterpart support in aspects of support units, beneficiary units and government were also discussed.

2014-06-17](責任編輯 鮑文琦)

①首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號

姚 崢：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院門診部主任、主任醫(yī)師、教授

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