■呂建波 呂 璐

河北省45家三級醫(yī)院病案室現(xiàn)狀調(diào)查研究

■呂建波①呂 璐②

三級醫(yī)院 病案室 現(xiàn)狀調(diào)查

目的：通過對河北省45家三級醫(yī)院病案室進(jìn)行調(diào)查，了解病案室的基本情況，為制定有關(guān)政策提供依據(jù)。方法：制定統(tǒng)一調(diào)查表并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，派專門人員深入醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：有71.11%的醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置了病案室，有閱覽室的占71.11%，電子閱覽室的占62.22%；93.33%的醫(yī)院擁有內(nèi)網(wǎng)、53.33%的使用外網(wǎng)；有15.66%的醫(yī)院無病案管理軟件，11.11%的醫(yī)院不能使用計算機(jī)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)統(tǒng)計；22.22%的醫(yī)院手工進(jìn)行病案示蹤；病案室工作人員平均11.5人，平均每50張開放床位擁有病案室人員0.58人，平均每家醫(yī)院有編碼資質(zhì)人員1.7人，專兼職編碼人員平均2.7人。平均病案歸檔率7日、3日、2日分別為97.30%、78.66%、52.20%。結(jié)論：病案管理人員普遍缺乏，專業(yè)水平和知識層次較低，職稱結(jié)構(gòu)和專業(yè)構(gòu)成不合理，有資質(zhì)的疾病分類編碼人員不足，信息化建設(shè)水平滯后，病案歸檔率較低，嚴(yán)重制約當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病案管理信息準(zhǔn)確、高效利用，也制約著臨床路徑管理、DRGs的推進(jìn)和實施。

Author’s address：Hebei Provincial CDC, No.42, Hezuo Road, Shijiazhuang, 050021, Hebei Province, PRC

醫(yī)院病案室的工作質(zhì)量直接影響到全院的醫(yī)療質(zhì)量,而病案室工作效率的高低與其建設(shè)又有著密切的關(guān)系，如何做好病案室建設(shè)是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和病案管理工作者必須思考的問題。2013年筆者對河北省45家三級醫(yī)院病案室基本情況進(jìn)行了調(diào)查，以了解全省三級醫(yī)院病案室建設(shè)現(xiàn)狀，為制定病案室管理有關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

采用自制的醫(yī)院病案室基本情況調(diào)查表，對河北省45家三級醫(yī)院病案室基本情況進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、病案室基本情況、病案室人員基本情況、病案質(zhì)控組織建設(shè)等4方面內(nèi)容，同時對出院2天、3天、7天病案歸檔情況進(jìn)行調(diào)查。利用全省病歷評估抽取病歷的工作安排，組織5個專家組赴各醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。對專家組進(jìn)行調(diào)查表的填寫要求統(tǒng)一培訓(xùn)，保證了信息的準(zhǔn)確、完整。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況

45家醫(yī)院編制床位平均909張，開放床位1019張；年出院人數(shù)39771人，年門診人次511652人次。

2.2 醫(yī)院病案室設(shè)置情況

45家醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置病案室的有32家（71.11%），與其他科室共同設(shè)置的有13家（28.89%）。病案室平均建筑面積486.47平方米，其中，病案庫345.39平方米（71%），病案閱覽室35平方米（7.21%），其它辦公用房106平方米（21.79%）。45家醫(yī)院中，有病案閱覽室的機(jī)構(gòu)有32家（71.11%），擁有電子閱覽室的有28家（62.22%）。

2.3 醫(yī)院病案室設(shè)備情況

45家醫(yī)院中，共配備計算機(jī)352臺，平均8臺；配有網(wǎng)絡(luò)計算機(jī)273臺，平均6.2臺。平均配備打印機(jī)2.6臺、掃描儀0.73臺、內(nèi)線電話2.33臺、外線電話1.04臺、復(fù)印機(jī)2臺。

2.4 病案室信息化建設(shè)情況

45家醫(yī)院擁有醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的有42家（93.33%），外網(wǎng)有24家（53.33%）。擁有病案管理軟件的有38家，無病案管理軟件的7家；能完成醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)的醫(yī)院17家，部分完成醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)的醫(yī)院23家，不能完成醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)的醫(yī)院5家；能使用計算機(jī)對病案進(jìn)行查詢、索引的43家（95.56%）；使用計算機(jī)對病案進(jìn)行示蹤的35家（77.78%）。

2.5 病案室人力資源狀況

45家醫(yī)院病案室工作人員共計505人，平均11.5人；平均每50張開放床位0.58人，每50張開放床位最高1.42人，最低0.19人；達(dá)到每50張開放床位1人的醫(yī)院3家，其余42家醫(yī)院均未達(dá)到1：50的人員與床位比例要求。從事病案室工作的人員為衛(wèi)生信息管理及醫(yī)療相關(guān)人員的385人，占總?cè)藬?shù)的76.23%；副高以上職稱占13.47%，中級職稱占24.55%，初級職稱占33.66%，無職稱占23.76%。專兼職ICD編碼人員共有120人，平均2.7人；其中有資質(zhì)的人員77人，占64.17%，平均1.7人；具備編碼資質(zhì)人員的醫(yī)院32家，不具備的13家。病案室負(fù)責(zé)人為醫(yī)療相關(guān)專業(yè)的有34家，信息管理專業(yè)的7家，其他專業(yè)的4家；具備高級職稱的27家，中級職稱的15家，初級職稱的3家。

2.6 病案編碼情況

45家醫(yī)院均進(jìn)行了ICD-10國際疾病分類編碼，其中25家由計算機(jī)自動編碼和人工核實，14家由編碼員人工編寫，3家由計算機(jī)自動匹配編碼，2家由醫(yī)師進(jìn)行編碼。

2.7 出院病案歸檔情況

45家醫(yī)院出院病歷平均歸檔率7日、3日、2日分別為97.30%、78.66%、52.20%。7日、3日、2日歸檔率100%的分別有27家、6家、3家，分別占60%、13.33%、6.67%；歸檔率90%以上的分別有16家、15家、7家，分別占35.56%、33.33%、 15.56%。2日內(nèi)歸檔不足50%的有24家，占53.33%；3日內(nèi)歸檔不足50%的有16家，占35.56%。

3 討論

病案室肩負(fù)著收集、存儲、保管病案和醫(yī)療質(zhì)量管理信息統(tǒng)計、分析等重要職能，其建設(shè)的好壞直接影響其職能的正常行使[1]，做好病案室建設(shè)和病案管理有助于醫(yī)療質(zhì)量信息的統(tǒng)計和分析，也能為醫(yī)院資源再分配，找準(zhǔn)醫(yī)院發(fā)展方向以及實行質(zhì)量管理目標(biāo)等提供依據(jù)。

3.1 提高病案室在醫(yī)院管理中的作用和地位，實現(xiàn)對病案工作的高效管理

病案室的行政歸屬體現(xiàn)了醫(yī)院對病案室的重視程度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，獨(dú)立設(shè)置病案室的有32家，占71.11%，高于福建省的4.3%[2]；與其他科室共同設(shè)置的有13家，占28.89%。這說明該地對病案室的重視程度較高，但仍有一部分醫(yī)院病案室隸屬于醫(yī)務(wù)、質(zhì)控管理部門或信息科，甚至統(tǒng)計室，不能充分體現(xiàn)病案室在醫(yī)院管理中的作用，也不符合我國二級以上醫(yī)院病案科（室）應(yīng)直屬院長或副院長管理的有關(guān)規(guī)定[3]，需要進(jìn)一步提高對病案室管理的重視程度，完善病案室工作制度，落實病案管理責(zé)任。

3.2 更新觀念，探討信息化時代病案存貯新模式

當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院病案存貯和保管是以紙制方式存放在病案庫中，但隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，我國對居民醫(yī)療衛(wèi)生保障投入的逐年加大，居民的衛(wèi)生保障水平的逐步提高，醫(yī)院診治患者人數(shù)的逐年增加，病案存貯空間不足凸顯。該地每家醫(yī)院按照年平均出院人數(shù)3.9萬人次和國家住院病案存儲30年的要求計算，30年后每家醫(yī)院平均存放117萬份病案，而該地區(qū)每家醫(yī)院病案庫平均建筑面積345.39平方米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足病案存儲的需求。因此，醫(yī)院在建設(shè)和發(fā)展中，要進(jìn)一步更新觀念，一方面要做好病案庫建設(shè)的中長期規(guī)劃，以滿足醫(yī)院發(fā)展的需要；另一方面要充分利用信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)，探索應(yīng)用病案縮微與光盤技術(shù)，對病案進(jìn)行數(shù)字化處理，建立光盤、縮微病案管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病案的網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱、打印等功能，減少紙質(zhì)病案存貯的壓力。

3.3 加強(qiáng)人力資源配備，提高病案管理水平

病案室人員配備的數(shù)量，人員專業(yè)結(jié)構(gòu)、職稱分布等直接影響著病案室管理工作的質(zhì)量和水平。本文顯示：45家醫(yī)院從事病案管理工作505人，平均每家醫(yī)院11.5人，平均每50張住院開放床位配備病案管理人員0.58人，低于原衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》[4]“二級以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院床位比例不得少于1：50，專門從事門診病歷管理人員與日均門診量不得少于1：300”的要求，預(yù)示該地區(qū)病案管理人員普遍不足，這與眾多報道基本一致[5-6]。病案室是一個知識密集型科室，多年來各級領(lǐng)導(dǎo)對病案室重視程度不一，導(dǎo)致病案室人員素質(zhì)參差不齊。在45家醫(yī)院中無職稱人員和非專業(yè)人員從事病案管理有近1/4，副高以上職稱的僅占13.47%；病案室負(fù)責(zé)人副高以上職稱占13.47%，中級職稱及以下占40%，病案室工作人員及其負(fù)責(zé)人專業(yè)層次、知識水平亟待提高是當(dāng)務(wù)之急。建議從政府層面對病案管理人員的專業(yè)范圍進(jìn)行界定，或開設(shè)專門的短期或長期培訓(xùn)班，提高病案管理人員的知識水平。

3.4 加強(qiáng)病案室信息化建設(shè)，提高病案管理信息的利用率

病案室信息化程度的高低，直接關(guān)系到病案信息分析、綜合、整理和提高的質(zhì)量和水平，也可以為醫(yī)院決策層提供更快捷、更方便、更準(zhǔn)確的決策依據(jù)。病案管理工作不單純是收集、整理、保存、查詢、復(fù)印等，而是轉(zhuǎn)向為醫(yī)院管理部門提供快速準(zhǔn)確的管理信息、科研信息。本文顯示：擁有病案管理軟件的醫(yī)院38家（84.44%），無病案管理軟件的醫(yī)院7家（15.56%）；能完成醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)的醫(yī)院僅占37.78%，完成部分統(tǒng)計指標(biāo)的占51.11%，不能完成的占11.11%，說明醫(yī)院病案室（科）信息化建設(shè)水平制約著信息的快速、準(zhǔn)確地利用，人工統(tǒng)計信息現(xiàn)象還較為普遍，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)病案室信息化水平的建設(shè)，為病案資源的充分利用提供方便和準(zhǔn)確手段。

3.5 加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高疾病分類編碼質(zhì)量和水平

編碼疾病分類編碼是病案信息統(tǒng)計的基礎(chǔ)，編碼的正確與否直接關(guān)系到醫(yī)院管理信息的準(zhǔn)確性。近年來，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，國家推行了疾病診斷相關(guān)組（DRGs）和醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測工作，對病案管理和疾病分類編碼提出了新的要求。疾病分類編碼是推行DRGs的基礎(chǔ)，編碼的準(zhǔn)確與否是DRGs實施的重要保障。本文調(diào)查顯示，該地區(qū)計算機(jī)自動編碼人工核實有25家醫(yī)院，占半數(shù)以上。而過分依賴計算機(jī)進(jìn)行編碼不能實現(xiàn)編碼的準(zhǔn)確性和完整性，主要原因是臨床醫(yī)師對首頁中診斷書寫不規(guī)范[7]。新的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對疾病分類編碼提出了具體要求，并將出院病案進(jìn)行疾病分類編碼作為醫(yī)院評審的核心指標(biāo)。本文顯示：45家醫(yī)院中具備資質(zhì)的平均編碼人員1.7人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足院均39771人出院病人的編碼要求。建議病案室工作人員要自我加壓，加強(qiáng)疾病分類編碼知識的學(xué)習(xí)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)管理部門或協(xié)會、學(xué)會，要有針對性對醫(yī)院編碼人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高疾病分類編碼水平。

3.6 提高住院病案歸檔率是病案管理的重點工作之一，也是病案管理工作難點

本文顯示該地區(qū)2日出院病案平均歸檔率是52.20%，3日為78.66%。從調(diào)查來看，2日達(dá)到100%歸檔的僅有3家醫(yī)院，占6.67%，3日歸檔100%的醫(yī)院有6家，占13.33%，該地區(qū)病案歸檔不及時，延期歸檔的現(xiàn)象普遍存在。究其原因，筆者認(rèn)為：一是重視程度不足。一些臨床醫(yī)師重治療，輕病案書寫現(xiàn)象仍然存在。二是客觀因素影響。這次調(diào)查的均為公立醫(yī)院，公立醫(yī)院人員仍受編制影響，致使多數(shù)醫(yī)院臨床醫(yī)師數(shù)量普遍不足，尤其是手術(shù)科室醫(yī)師手術(shù)數(shù)量較大，病歷書寫和完善不及時，導(dǎo)致病案歸檔率低下。三是醫(yī)院未建立病案歸檔的制約機(jī)制，使得病案長期滯留在科室不能歸檔。建議醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管部門把病案歸檔率作為日常監(jiān)管指標(biāo)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員法律意識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立病案歸檔信息發(fā)布制度和病案歸檔獎懲制度，增強(qiáng)醫(yī)師法律意識和責(zé)任意識，督促醫(yī)院和醫(yī)師對患者出院后病案及時歸檔，提高患者出院后病案歸檔率。

[1] 何藝,高紅,肖黎,等.湖北省二級醫(yī)院病案科現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國病案,2012,13(4):4-6.

[2] 樓燁.福建省綜合醫(yī)院病案室管理現(xiàn)狀及影響因素研究[J].中國病案,2014,15（3）：9-10.

[3] 劉愛民.病案信息學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：15-16.

[4] 衛(wèi)生部醫(yī)管司.全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)[Z].2010.

[5] 馮湘隸,丁慧玲.無錫地區(qū)醫(yī)院病案室現(xiàn)狀與思考[J].中國病案,2005，6（4）：4-5.

[6] 范淑娟,胡進(jìn)秋.醫(yī)院病案室人員配置現(xiàn)狀的幾點思考[J].中國病案,2005，5（11）：23.

[7] 陳俐,尹代紅,曾昭宇,等.主要診斷與主要手術(shù)操作選擇及填寫缺陷分析[J].中國病案,2013,14(6):28.

Investigation on status quo of medical record management department in 45 tertiary hospitals in Hebei province

LV Jianbo, LV Lu// Chinese Hospitals. -2014,18(12):14-16

tertiary hospital, medical record management department, status investigation

Objectives: To learn the status quo of medical record management department and give evidence of policy making by investigating 45 tertiary hospitals in Hebei Province. Methods: Unified questionnaires were used by well training investigators to carry out the survey in the selected hospitals. Results: 71.11% of hospitals has set up individual medical record management department and also 71.11% of hospitals have reading room. Furthermore, 62.22% of hospitals have electronic reading room. 93.33% of hospitals use specialized network and 53.33% of which use internet. There are 15.66% of hospitals has no medical record management software and 11.11% of hospitals analyze medical quality index by hand. There are also 22.22% of hospitals tracking medical record by hand. On average, there are 11.5 staffs in medical record management department per hospital and 0.58 medical record management staff per 50 beds. There are 1.7 qualified coding staff and 2.7 coding staff in practice per hospital. The average 7 days, 3 days and 2 days of medical record archive rate are 97.30%、78.66% and 52.20% respectively. Conclusions: The common problems of medical record management can be summarized as lack of staff and low quality of staff, irrational title and major structure and low degree of informatization and archive rate, which has seriously constraint hospital medical record information accuracy and efficient utilization and also constraint clinical pathway management and DRGs promotion as well.

2014-08-11](責(zé)任編輯 張曉輝)

①河北省疾病預(yù)防與控制中心，050021 石家莊市合作路42號

②中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院，510080 廣州市越秀區(qū)中山二路74號

呂建波：河北省疾病預(yù)防與控制中心副主任醫(yī)師

E-mail：ljb65@139.com