■ 李樂波俞斯海張勝利

地市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革著重點(diǎn)探究

■ 李樂波①俞斯海②張勝利③

【摘 要】縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革自啟動(dòng)實(shí)施以來，已取得了明顯進(jìn)展和初步成效。地市級(jí)公立醫(yī)院由于醫(yī)療服務(wù)量大、運(yùn)營管理復(fù)雜、專業(yè)特色明顯、區(qū)域?qū)蛹?jí)明晰，有著區(qū)別于縣級(jí)公立醫(yī)院的特有性質(zhì)，決定著地市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革應(yīng)在借鑒縣級(jí)公立醫(yī)院改革即成經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)院服務(wù)管理創(chuàng)新、完善醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理、體現(xiàn)本區(qū)域內(nèi)相對公平、探索建立松散型集團(tuán)化模式。

Author’s address：Shaoxing People’s Hospital (Shaoxing Hospital of Zhejiang University), No.568 North Zhongxing Road, Shaoxing, 312000, Zhejiang Province, PRC

為逐步實(shí)現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的既定目標(biāo)，2009年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的要求。在此基礎(chǔ)上，2012年3月國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》再次提出：全面推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，拓展深化城市公立醫(yī)院改革的要求。目前，全國已有19個(gè)省（區(qū)、市）600多家縣（市）級(jí)醫(yī)院啟動(dòng)了綜合改革試點(diǎn)[1]，以縣級(jí)公立醫(yī)院為突破口的新醫(yī)改自實(shí)施以來，已取得了明顯進(jìn)展和初步成效。同時(shí)，作為城市公立醫(yī)院最堅(jiān)實(shí)的代表，地市級(jí)公立醫(yī)院有著區(qū)別于縣級(jí)公立醫(yī)院的特殊性，決定著其綜合改革應(yīng)有不同的著重點(diǎn)。

1　縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)成效

當(dāng)前的縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革的核心是取消藥品加價(jià)、建立調(diào)整醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格和增加財(cái)政投入等途徑的補(bǔ)償機(jī)制，從藥品購銷、支付制度、收支管理以及加成政策等多種渠道入手，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制?？h級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，對進(jìn)一步深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有著深遠(yuǎn)的探索意義，藥品加價(jià)政策的取消，使試點(diǎn)醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制徹底破除；藥品比例的下降，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系日趨合理；支付方式的變革，抑制了醫(yī)藥費(fèi)用過快增長；財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的完善，使縣級(jí)公立醫(yī)院公益性得到強(qiáng)化?？h級(jí)公立 醫(yī)院試點(diǎn)改革的初步成效，為地市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革探索提供了重要參考依據(jù)。

2　地市級(jí)公立醫(yī)院局部特性

地市級(jí)醫(yī)院是本地市一級(jí)衛(wèi)生局直屬管轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)專業(yè)特色不同，地市級(jí)公立醫(yī)院可區(qū)分為綜合性醫(yī)院和以一定專業(yè)為重點(diǎn)的?？漆t(yī)院。地市級(jí)公立醫(yī)院是城市醫(yī)院的最堅(jiān)實(shí)代表，代表著本市甚至本地區(qū)最高的醫(yī)療技術(shù)水平，往往處于本地區(qū)醫(yī)療市場的主導(dǎo)地位。地市級(jí)公立醫(yī)院有著區(qū)別于縣級(jí)公立醫(yī)院的特有性質(zhì)，其綜合改革將直接引導(dǎo)著本地區(qū)的醫(yī)療改革方向。地市級(jí)公立醫(yī)院的局部特性[2]具體體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：

2.1醫(yī)療服務(wù)量大

當(dāng)前，我國醫(yī)療服務(wù)體系呈“倒三角”狀，醫(yī)院級(jí)別越高，患者也越集中。以綜合醫(yī)院為例，從縣級(jí)市屬、地級(jí)市屬、省屬到部屬醫(yī)院，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次和住院床日隨著醫(yī)院級(jí)別的遞增而大幅遞增[3]。因此，相對于縣級(jí)公立醫(yī)院而言，地市級(jí)公立醫(yī)院患者較多，對醫(yī)院的服務(wù)管理要求也較高。

2.2運(yùn)營管理復(fù)雜

地市級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營規(guī)模明顯大于縣級(jí)公立醫(yī)院，院均業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)支出一般為縣級(jí)公立醫(yī)院的3倍，門診、住院均次費(fèi)用與藥費(fèi)也明顯高于縣級(jí)公立醫(yī)院[3]，內(nèi)部管理復(fù)雜程度相對較高，尤其應(yīng)加強(qiáng)對其國有資產(chǎn)的管理，注重其社會(huì)效益的發(fā)揮。

2.3專業(yè)特色明顯

地市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)發(fā)展相對著重于高、精、尖的方向，專業(yè)分工較為細(xì)化。除綜合性醫(yī)院外，各專科醫(yī)院專業(yè)特色明顯，主攻方向突出，?？漆t(yī)院間醫(yī)療特色差異較大，收入結(jié)構(gòu)大相徑庭，運(yùn)營結(jié)果也參差不齊。

2.4區(qū)域?qū)蛹?jí)明晰

按照管轄級(jí)別的不同，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分為五級(jí)，分別為中央屬（衛(wèi)生部屬）、省屬、地級(jí)市屬、縣級(jí)市屬和縣屬，地級(jí)市屬醫(yī)院處于最中間層，肩負(fù)著承上啟下、雙向聯(lián)系的重任；地市級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)作用的發(fā)揮，很大程度上決定著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的整體發(fā)展。

3　地市級(jí)公立醫(yī)院改革著重點(diǎn)

當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已步入深水區(qū)[4]，中國新一輪醫(yī)改開始瞄向城市公立醫(yī)院，地市級(jí)公立醫(yī)院在借鑒縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，尤其應(yīng)以自身局部特性為著重點(diǎn)，進(jìn)一步拓展深化城市公立醫(yī)院改革。

3.1注重醫(yī)院服務(wù)管理創(chuàng)新

一方面，應(yīng)開展服務(wù)流程創(chuàng)新，著重抓好以下幾項(xiàng)工作：（1）深化預(yù)約診療服務(wù)，探索多種預(yù)約方式、增加預(yù)約周期、擴(kuò)大預(yù)約號(hào)源；（2）優(yōu)化掛號(hào)流程，探索推行“先診療，后結(jié)算”模式和分散掛號(hào)等措施；（3）推進(jìn)“志工”活動(dòng)，擴(kuò)大志工隊(duì)伍與服務(wù)內(nèi)容；（4）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，增加護(hù)士為患者直接服務(wù)的時(shí)間；（5）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，深化商業(yè)賄賂治理工作；（6）加強(qiáng)醫(yī)療安全，完善第三方調(diào)處機(jī)制，落實(shí)責(zé)任追究制；（7）完善監(jiān)督測評，開展便民服務(wù)效果測評；（8）實(shí)現(xiàn)健康信息共享，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生健康一卡通項(xiàng)目建設(shè)。另一方面，引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、加強(qiáng)院內(nèi)資源整合，努力縮短平均住院日，緩解患者“住院難”問題。

3.2完善醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理

首先，建立并完善總會(huì)計(jì)師制度。當(dāng)前我國的地市級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)幾乎均超過億元，綜合醫(yī)院年院均總收入已達(dá)到2.8億[3]，要管理好如此龐大的資產(chǎn)總量與資金流量，有必要建立并完善總會(huì)計(jì)師制度，加強(qiáng)資產(chǎn)管理、提高資金效率、注重成本控制、實(shí)施精細(xì)化管理、創(chuàng)新核算方式、引進(jìn)DRGs[5]付費(fèi)模式。其次，努力實(shí)現(xiàn)“一升三降”目標(biāo)，即通過調(diào)整藥品目錄、重劃大處方標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)教育與管理、嚴(yán)厲懲處商業(yè)賄賂、嚴(yán)肅招投標(biāo)程序、加大督查力度、實(shí)施費(fèi)用目標(biāo)管理等方式，努力提高基藥使用比例，降低藥品比例與均次費(fèi)用，防止出現(xiàn)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”演變?yōu)椤耙詸z養(yǎng)醫(yī)”、“以治養(yǎng)醫(yī)”或“以材養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。

3.3體現(xiàn)本區(qū)域內(nèi)相對公平

首先，政府鼓勵(lì)政策應(yīng)一視同仁，尤其是通過財(cái)政“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”手段促進(jìn)均次費(fèi)用控制方面，不能根據(jù)醫(yī)院底子厚薄來人為調(diào)節(jié)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。其次，價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)體現(xiàn)相對公平，適當(dāng)向體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)的中醫(yī)、急診、傳染病、精神病、婦兒等專業(yè)傾斜。最后，逐步實(shí)現(xiàn)市、縣級(jí)醫(yī)院政策的統(tǒng)一，克服兩者之間空間距離較近、服務(wù)半徑交叉的難題，適當(dāng)修正已試行的縣級(jí)公立醫(yī)院價(jià)格補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的政策趨同性。

3.4探索松散型集團(tuán)化模式

當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對稀缺，每千人醫(yī)師、護(hù)理人數(shù)僅為1.4人，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例僅為4.3%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平，但在另一方面又表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率不高，醫(yī)院間行政區(qū)劃界限過于清晰，資產(chǎn)重復(fù)配置現(xiàn)象屢有發(fā)生。為此，有必要健全醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)高端人才支援下級(jí)醫(yī)院。同時(shí)，探索建立上下對接、雙向轉(zhuǎn)診、資源共享的松散型集團(tuán)化模式，借鑒區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體即成經(jīng)驗(yàn)，以地市級(jí)公立醫(yī)院為核心，建立患者逐級(jí)就診通道，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)院資源、方便患者看病就醫(yī)，促成“正三角”醫(yī)療服務(wù)體系的建立。

參考文獻(xiàn)

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①紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院），312000 浙江省紹興市中興北路568號(hào)

②紹興第二醫(yī)院，312000 浙江省紹興市延安路123號(hào)

③紹興市婦幼保健院，312000 浙江省紹興市東街305號(hào)

通信作者

俞斯海：紹興第二醫(yī)院財(cái)務(wù)科科長，高級(jí)會(huì)計(jì)師。

E-mail：yshyuyang@163.com

[收稿日期2013-08-10](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

基金項(xiàng)目：浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學(xué)研究項(xiàng)目一類課題（2012ZHAKEB104）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYB265）；紹興市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究“十二五”規(guī)劃2013年度重點(diǎn)課題（125316）。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 地市級(jí) 綜合改革 特性 著重點(diǎn)

Discussion on key points of municipal level public hospital reform

LI Lebo, YU Sihai, ZHANG Shengli // Chinese Hospitals. -2014,18(1):28-29

【Key words】public hospitals, municipal level, general reform, special characteristic, key point

【Abstract】At present, preliminary achievements and remarkable improvements have been made since county-level public hospital reform. Municipal level public hospitals, however, different from county-level hospitals in greater amount of medical service, more complicated operations management, more obvious technical characteristics and more distinct regional level. So municipal public hospital reform needs not only on the basis of the current experience of county-level ones, but to improve medical service delivery innovation, promote hospital internal management and promote equity in the region. It can also explore loosely collectivized mode.