黃勇麗

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興 312000）

老年糖尿病并發(fā)肺部感染病原學(xué)調(diào)查及綜合護(hù)理干預(yù)

黃勇麗

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興 312000）

目的 了解老年糖尿病并發(fā)肺部感染患者病原學(xué)特點及藥物敏感性，以便采取有針對性的護(hù)理措施。方法回顧性調(diào)查2011年6月～2013年6月收治的60例老年糖尿病并發(fā)肺部感染患者痰培養(yǎng)病原菌的結(jié)果。結(jié)果 老年糖尿病并發(fā)肺部感染患者的病原菌多為革蘭氏陰性菌，且對多種抗菌藥物耐藥。結(jié)論 對老年糖尿病并發(fā)肺部感染患者應(yīng)采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，積極控制血糖、做好病原學(xué)監(jiān)測、合理使用抗生素是關(guān)鍵。

糖尿病 肺部感染 痰培養(yǎng) 護(hù)理

糖尿病是由于胰島素的缺乏或抵抗，造成糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝失衡，引起機(jī)體諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著對糖尿病并發(fā)癥研究的不斷深入，肺被認(rèn)為是糖尿病新的靶器官，糖尿病患者易合并肺部感染且感染菌多樣［1］，同時，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使耐藥菌株逐年增多，給大多數(shù)慢性病合并肺部感染的治療帶來困難。我們對2011年6月～2013年6月我院呼吸科收治的60例老年糖尿病并發(fā)肺部感染患者痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)查分析，并提出相應(yīng)的綜合護(hù)理干預(yù)措施，以提高臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例患者均為2011年6月～2013年6月，因糖尿病并發(fā)肺部感染住我院呼吸內(nèi)科治療的患者，其中，男38例，女22例；年齡60～98歲，平均年齡73.56歲；均為2型糖尿病，糖尿病病程2～34年。全部患者的診斷均符合WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］和中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的肺部感染標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 菌株采集 所用菌株均來源于患者痰標(biāo)本，細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》按常規(guī)方法進(jìn)行，采用生物梅里埃公司的VITEK2Compact 全自動微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏。

2 結(jié)果

2.1 60例老年糖尿病并發(fā)肺部感染患者共送痰標(biāo)本84次，培養(yǎng)出病原菌株62株，其中革蘭氏陰性菌40株，占64.5%；革蘭氏陽性菌15株，占24.2%；真菌7株，占11.3%。其中有8例患者為混合感染菌，3例次二重感染（表1）。

表1 老年糖尿病并發(fā)肺部感染病原菌構(gòu)成比（%）

2.2 主要病原菌對所監(jiān)測的抗菌藥物耐藥情況肺炎克雷伯菌為0%～90.9%；銅綠假單鮑菌為0%～62.5%；鮑曼不動桿菌為0%～85.7%；大腸埃希菌為0%～80%；金黃色葡萄球菌為0%～62.5%（表2）。真菌中最常見的白色假絲酵母菌對所監(jiān)測的5－氟胞嘧啶、氟康唑、兩性霉素B、伊曲康唑均敏感，耐藥率為0。

表2 老年糖尿病并發(fā)肺部感染常見病原菌耐藥率（%）

3 綜合護(hù)理干預(yù)措施

3.1 一般護(hù)理干預(yù) 限制探視時間，定時通風(fēng)，加強(qiáng)空氣及物體表面的消毒工作，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)監(jiān)測。各項護(hù)理操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，而保持手部衛(wèi)生是最基本而有效減低交叉感染的措施，最簡便有效的方法是洗手。我院醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)用消毒洗手液，采用七步洗手法，徹底阻斷手操作傳播病原菌的途徑。

3.2 心理護(hù)理及健康教育干預(yù) 老年糖尿病患者由于病情發(fā)展變化合并多種并發(fā)癥，伴隨多臟器功能減退，治療效果差，常造成患者焦慮、煩躁、沮喪、憂郁、恐懼等心理，為其有效提供心理支持和健康教育，能達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的目的。護(hù)理人員應(yīng)多與患者及家屬溝通，努力消除患者不良情緒，提高患者的自身健康維護(hù)能力。

3.3 呼吸道護(hù)理干預(yù)

3.3.1 保持呼吸道通暢 對于糖尿病并發(fā)肺部感染患者，保持呼吸道通暢是控制肺部感染，避免或減輕低氧血癥和／或高碳酸血癥的重要措施。促進(jìn)排痰有助于縮短病程，減少抗生素用時、用量，是一項重要的護(hù)理管理工作。包括：（1）采取有利于呼吸道通暢的體位，護(hù)理人員每日予肺部叩打1～2次，平時鼓勵患者多做床上主動活動或被動活動四肢關(guān)節(jié)，定時翻身；（2）床邊備吸痰器，提倡按需吸痰［4］，吸痰要按操作規(guī)范執(zhí)行，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)及消毒隔離措施，動作輕柔；（3）濕化呼吸道，給予充足的水分，不僅有利于防止分泌物干涸結(jié)痂，而且有利于血糖控制。

3.3.2 注意痰液變化，正確留取痰標(biāo)本 老年肺部感染治療的根本措施是抗感染治療，選擇對病原菌有效的抗生素，對糖尿病并發(fā)肺部感染患者，在采集痰標(biāo)本后即應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗用藥，在有了培養(yǎng)結(jié)果后及時調(diào)整藥物或采用聯(lián)合用藥。責(zé)任護(hù)士每班聽診呼吸音及咳嗽能力，觀察患者痰液的性狀、量、色變化，留痰過程護(hù)士參與，把好取痰、送痰、選痰環(huán)節(jié)，以便及時準(zhǔn)確地分離病原菌，及早確定病原學(xué)診斷。如能三次培養(yǎng)到同一病原菌，則臨床意義較大。

3.4 病情護(hù)理干預(yù)

3.4.1 血糖監(jiān)測及護(hù)理 患者持續(xù)高血糖狀態(tài)有利于細(xì)菌生長，且由于與糖尿病相聯(lián)系的炎癥反應(yīng)和高血糖密切相關(guān)，所以，良好的血糖控制是肺部感染治療的重要措施。按醫(yī)囑監(jiān)測血糖并記錄，根據(jù)個體差異和病情，力爭短時間內(nèi)控制血糖在理想范圍，在控制血糖同時，要注意預(yù)防、處理低血糖的發(fā)生。

3.4.2 生命體征及癥狀的觀察護(hù)理 老年患者肺部感染易引起水電酸堿平衡紊亂、休克、心力衰竭、意識障礙，甚至誘發(fā)腦血管意外等，故需嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志變化。同時，重視肺外癥狀的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生救治處理，必要時檢查血氣分析、電解質(zhì)、腎功能等，為醫(yī)生診斷和治療提供重要依據(jù)。

3.4.3 基礎(chǔ)護(hù)理 老年患者尤其臥床后，常導(dǎo)致各種護(hù)理問題，如壓瘡、泌尿系感染、便秘、燙傷、墜床跌倒等意外傷害等。我科倡導(dǎo)無陪護(hù)管理，所有生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理均由護(hù)理人員操作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)整體化護(hù)理和專病、?？葡嘟Y(jié)合的護(hù)理。

3.5 飲食營養(yǎng)干預(yù) 飲食療法是各型糖尿病治療的基礎(chǔ)，而合并肺部感染后機(jī)體處于負(fù)代謝消耗狀態(tài)，且不少病人會使用糖皮質(zhì)激素，存在糖耐量下降。有研究［5］。表明，糖尿病合并感染患者血清維生素A、維生素C、維生素E水平較糖尿病非感染患者明顯降低，導(dǎo)致機(jī)體的抗感染力降低，加速糖尿病合并感染的發(fā)生。在治療過程中，采用總熱量比單純糖尿病稍高的原則進(jìn)行計算配餐，在食譜中適當(dāng)加大了蛋白質(zhì)的含量，并配以強(qiáng)化的維生素和足量微量元素飲食，同時也可以補充免疫球蛋白類的食物（如：牛初乳等），可以提高機(jī)體抗病能力及預(yù)防感染。

3.6 運動干預(yù) 運動治療對患者有調(diào)節(jié)機(jī)體糖脂代謝，增加胰島素敏感性，利于控制血糖，增強(qiáng)心肺功能，改善不良情緒，減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展等多項積極意義。但不適宜的運動強(qiáng)度，是糖尿病患者運動治療受到限制的主要危險因素。因此，在運動前做好各種檢查，評估患者耐受力，制定合適的運動處方，宜選擇低強(qiáng)度、短時間的運動，提倡有氧耐力訓(xùn)練與抵抗力訓(xùn)練相結(jié)合，運動治療過程責(zé)任護(hù)上全程陪同指導(dǎo)觀察，保障運動安全，如有不適立即停止，并匯報醫(yī)生及時處理。

4 小結(jié)

老年糖尿病患者易合并肺部感染，肺部感染己成為糖尿病合并癥死亡原因之一，這與老年糖尿病患者高齡、內(nèi)分泌紊亂和并發(fā)癥發(fā)生等，使機(jī)體防御機(jī)能顯著降低，抗感染能力及對感染的應(yīng)激能力降低有關(guān)；同時，高血糖使人體血漿滲透壓升高，中性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞趨化、粘附、吞噬作用及細(xì)胞內(nèi)殺傷作用減弱，免疫水平下降，容易出現(xiàn)各種感染［6］，使原有慢性炎癥播散、加重，肺部炎癥誘發(fā)或加重又會增加控制糖尿病的難度。我們的調(diào)查分析表明，下呼吸道感染以革蘭氏陰性菌為主，其次為革蘭氏陽性菌及真菌，且對目前常用的抗生素具有耐藥性。60例老年糖尿病合并肺部感染患者中，有8例因感染無法控制，多器官功能衰竭死亡。因此，對老年糖尿病并發(fā)肺部感染患者采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，積極控制血糖、做好病原學(xué)監(jiān)測、合理使用抗生素是關(guān)鍵，可幫助患者實現(xiàn)最佳的治療目標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量，促使早日康復(fù)。

［1］Gomez J，Gareia-Vazquez E，Banos R，et al.Methicillin susceptible staphylococcus aureus bacteremia：epidemiology and prognostic factors［J］.A prospective study 2000-2003.Rev Clin Esp，2007，207（2）：57－63.

［2］徐向進(jìn)，潘長玉，田慧，等.WHO及美國糖尿病學(xué)會糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)在老年人群中應(yīng)用的分析和評估［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2002，18（6）：357-361.

［3］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.支氣管－肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1990，13（5）：372.

［4］曾玲，虞獻(xiàn)敏.重癥監(jiān)護(hù)病房肺部感染原因分析及護(hù)理對策［J］.華西醫(yī)學(xué)，2007，22（1）：156-158.

［5］曠焱平，王林靜，鐘淑婷，等.2型糖尿病并發(fā)感染者血清維生素和免疫水平分析及臨床護(hù)理研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（2）：299-301.

［6］Gomez J，Gareia-Vazquez E，Banos R，et al.MethicillinSusceptible staphylococcus aureus bacteremia：epidemiology and prognostic factors［J］.A prospective study 2000-2003.Rev Clin Esp，2007，207（2）：57-63.

Diabetes Lung infection Sputum culture Nursing

R473.5

B

1002-6975（2014）09-0822-03

黃勇麗（1978－），女，浙江紹興，本科，主管護(hù)師，從事急診及康復(fù)臨床護(hù)理工作

2013-12-18）