蔣利丹 趙茜

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬樂清市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江樂清 325600）

經(jīng)皮胃造瘺在神經(jīng)外科氣管切開病人中的護理

蔣利丹 趙茜

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬樂清市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江樂清 325600）

目的探討經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺管在神經(jīng)外科氣管切開病人中的護理方法。方法將我院2012年1月～2013年7月，因各種原因造成的經(jīng)口進食困難需長期營養(yǎng)支持的神經(jīng)外科氣管切開的患者共45例，隨機分為經(jīng)皮胃造瘺（PEG）組23例，鼻胃管飼（NGF）組22例。結(jié)果PEG組中，非計劃性拔管脫管0例，皮膚黏膜損傷1例，護士工作量20min，滿意度95%；NGF組中，非計劃性拔管脫管11例，皮膚黏膜損傷9例，護士工作量35min，滿意度60%，兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05），PEG顯著優(yōu)于NGF組，未見明顯并發(fā)癥。結(jié)論PEG具有創(chuàng)傷小、美觀、管飼安全、操作簡單，既能減輕護士工作量又能提高患者滿意度等優(yōu)點，而精心的護理是提高醫(yī)療質(zhì)量重要保障，并對防止PEG并發(fā)癥有積極作用。

PEG 氣管切開 護理

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年7月，因各種原因造成的經(jīng)口進食困難需長期營養(yǎng)支持的氣管切開患者共45例，男30例，女15例，年齡17～76歲，平均年齡64.5歲。其中腦出血23例，腦干損傷5例，硬膜下血腫5例，廣泛腦挫裂傷12例，GCS評分3～8分34例，9～12分11例。將45例患者隨機分為PEG組23例，男15例，女8例，年齡18～72歲，平均64歲，其中腦出血12例，腦于損傷2例，硬腦膜下血腫3例，廣泛腦挫裂傷6例；NGF組22例，男15例，女7例，年齡17～73歲，平均年齡65歲，其中腦出血11例，腦干損傷3例，硬膜下血腫2例，廣泛腦挫裂傷6例，GCS評分3～8分17例，9～12分5例。兩組性別、年齡、病因、GCS評分等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 PEG組：患者術(shù)前禁食8h，常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間、血糖、肝腎功能等，無異常后，即可行PEG。病人取仰臥位，咽部利多卡因麻醉，肌注安定、解痙靈，給予吸氧和心電監(jiān)護，并清除口腔及氣管內(nèi)分泌物，以保持氣道通暢繼之插入胃鏡，當(dāng)遇阻力時，可暫時拔出金屬氣管套管，胃鏡通過后，立即將氣管套管重新置入。胃鏡對胃、十二指腸行常規(guī)檢查后，胃體注氣使胃腔充分擴張，使胃壁和腹壁相貼緊密，此時通過前腹壁可以觀察到自胃腔內(nèi)射出的內(nèi)鏡冷光（透光點），選擇中上腹最明顯透光點進行定位，對腹壁穿刺點常規(guī)消毒、局麻后，用套管針穿入胃腔，置入導(dǎo)絲，在胃鏡引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲從胃內(nèi)拉到口腔處，連接胃造口管，再將導(dǎo)絲由腹壁拉出，造口管經(jīng)口腔、食管、胃內(nèi)穿過胃壁、腹壁，在腹壁外用墊盤鎖紐牢固定，剪掉多余的造口管末端（留10～20cm）連接“Y”形套管，造口完畢［1］。給予荷蘭西亞公司的腸內(nèi)營養(yǎng)液—能全力，視患者的活動量給予相應(yīng)所需的熱量，并輔以蔬菜、水果汁、米湯、雞湯等。每日鼻飼量2 500ml左右，其中能全力1 500ml，自制的蔬菜汁、水果汁、米湯、雞湯等1 000ml左右，溫度保持在37～40℃。每班注入食物前常規(guī)回抽胃液，檢查胃管的位置，證實胃管在胃內(nèi)后，注入20ml溫開水，再用鼻飼泵持續(xù)泵入營養(yǎng)液，速度為3～4ml／min，每瓶用完后均用20ml溫開水沖洗胃管以防阻塞。喂養(yǎng)時患者采取半臥位，床頭抬高30°。NGF組：患者選用經(jīng)鼻留置胃管后鼻飼進食。于病床取平臥位經(jīng)鼻腔插入鼻胃管至胃腔，深約55～65cm，經(jīng)胃管注入空氣，用聽診器于上中腹部可聞及氣過水音，證實鼻胃管在胃腔內(nèi)。以PEG組同樣的營養(yǎng)配方及喂養(yǎng)方法喂養(yǎng)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 非計劃性拔管脫管 管道整條拔出或脫出移位不在胃腔內(nèi)。

1.3.2 皮膚黏膜損傷 管道周圍皮膚黏膜出現(xiàn)感染破損。

1.3.3 減輕護士工作量 統(tǒng)計每日平均喂養(yǎng)每個病人的護理工時數(shù)。

1.3.4 提高滿意度 通過患者或家屬對兩種營養(yǎng)方式在護理方面、自尊需求、營養(yǎng)需求、經(jīng)濟付出等方面進行評價打分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，資料采用t值檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者資料比較（例）

兩組資料比較，PEG在非計劃性拔管脫管、皮膚黏膜損傷、護士工作量，患者或家屬滿意度等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異有顯著意義（P＜0.05），PEG組顯著優(yōu)于NGF組。

3 護理

3.1 基礎(chǔ)護理 （1）術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征、腹部體征及神志，嚴防腹內(nèi)出血的出現(xiàn)，觀察未發(fā)現(xiàn)異常情況后，在禁食24h后可給予低濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液注入，少量開始，觀察無不適，可逐漸增加至每次200ml；（2）防治堵塞：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液后，均應(yīng)用溫水沖洗導(dǎo)管；連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每4～8h沖管1次，發(fā)生堵塞后，可用溫開水、可樂、碳酸氫鈉沖洗，必要時，可用少量糜蛋白稀釋后沖管待溶解；（3）灌注營養(yǎng)液前應(yīng)吸痰，床頭抬高30°～45°，灌注之后此姿勢應(yīng)保持30min～1h，并且1h內(nèi)不宜吸痰；（4）每天換藥；（5）PEG術(shù)后保持固定深度1周，以確保瘺道形成；（6）置管1周后腹壁固定盤和安全夾可放松；在腹壁固定盤和皮膚之間允許有2mm距離；（7）術(shù)后第二周每天換藥，并將胃造口管旋轉(zhuǎn)180°，防止發(fā)生“包埋”綜合征；（8）對于氣管切開封管期及神志較清患者可進行康復(fù)訓(xùn)練；經(jīng)鼻呼吸、經(jīng)口吐痰，做深呼吸及有效咳嗽鍛煉，吞咽功能鍛煉［6］。

3.2 PEG導(dǎo)管及鼻胃管護理

3.2.1 PEG導(dǎo)管護理 （1）術(shù)后即妥善固定好導(dǎo)管，以防不慎脫出，出口處應(yīng)粘貼膠布于皮膚上，以防管子移位；（2）每周測量體外管道的長度并記錄；（3）每天口腔護理2次，每日消毒造瘺口周圍皮膚，保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，防止皮膚損害及感染。如果傷口有滲濕時立即更換，保持局部干燥，減少分泌物對皮膚的刺激。換藥時，以碘伏棉球以環(huán)形方式由內(nèi)向外消毒皮膚2次，傷口處覆蓋油沙條及無菌紗布，并用膠布妥善固定；（4）做好并發(fā)癥的觀察與預(yù)防；（5）做好管道的健康宣教，告知目的及注意事項并鼓勵家屬共同參與管理；（6）PEG可留管9～12個月［3］，行胃鏡檢查，如無質(zhì)量問題可繼續(xù)留管。

3.2.2 鼻胃管護理 （1）妥善固定好導(dǎo)管，以防不慎脫出；（2）置管后即做好標(biāo)識，記錄管道名稱，置管日期、時間，插管深度；（3）每天口腔護理2次，每班對胃管的通暢度、固定、插入深度進行評估并記錄，每日更換鼻飼膠布，對出汗或油脂較多膠布不易粘貼的患者要加強巡視，不牢時隨時更換；（4）30d重新更換胃管一次，并記錄更換胃管的時間；（5）每次鼻飼前必須抽吸胃液，確定胃管在胃內(nèi)時方可鼻飼；（6）對于煩躁不安容易拔管的患者，可按醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑或肢體約束。使用約束帶時注意末端血液循環(huán)情況，并定時放松。入睡后及特殊檢查需松脫約束時應(yīng)扶持雙手，以防意外拔管；（7）護士在進行各項護理操作前，如口腔護理、翻身更換體位等操作時，要先妥善固定好導(dǎo)管，避免動作過猛致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出；（8）做好并發(fā)癥的觀察與預(yù)防；（9）做好管道的健康宣教，告知目的及注意事項，特別是協(xié)助患者翻身拍背時要避免管道牽拉，鼓勵家屬共同參與管理。

4 小結(jié)

經(jīng)鼻胃管補充營養(yǎng)，如較長期放置鼻胃管可出現(xiàn)鼻、咽、食管黏膜糜爛出血及吸入性肺炎等［3］并發(fā)癥，且易出現(xiàn)管腔堵塞［5］，留置鼻飼管困難及非計劃性拔管［6］等不良事件。神經(jīng)外科危重病人多，護理工作量本來就很大，意外脫管后需要重新置管率又高達90%，不僅增加了護理工作量，又增加病人的痛苦，致使護理難度較大，而且還影響了患者的營養(yǎng)供給。故尋求新的營養(yǎng)支持方法，改善患者營養(yǎng)供給是當(dāng)務(wù)之急。據(jù)報道［7］PEG并發(fā)癥有：造瘺口周炎癥與膿腫，造瘺管漏、壞死性肌膜炎、胃腸炎、造瘺管滑脫，造瘺口肉芽組織生長過長、腹腔內(nèi)出血、氣腹及造瘺管內(nèi)固定盤片移位等。PEG并發(fā)癥發(fā)生率＜10%，嚴重并發(fā)癥3%［8］，但常見的并發(fā)癥是造瘺口周圍皮膚感染，可選合適抗生素、造瘺口換藥或膿腫切開引流；術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，可明顯減少此類并發(fā)癥。

通過本組病例的實踐，我們深切體會到，PEG具有不易脫管、損傷小、經(jīng)濟美觀、喂養(yǎng)安全、方便等優(yōu)點，而積極精心的護理，是實現(xiàn)手術(shù)完全成功的重要保障，對提高醫(yī)療質(zhì)量有著不可估量的作用。

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［3］郭召軍.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺與鼻胃管置入并發(fā)癥的比較研究［J］.國際消化病雜志，2011，31（6）：371-372.

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PEG Tracheotomy Nursing

R473.6

B

1002-6975（2014）09-0810-03隨著顱腦損傷及腦血管疾病等神經(jīng)外科危重患者的增多，氣管切開術(shù)的應(yīng)用也越來越多，由于氣管切開患者常伴隨著不同程度的意識障礙或吞咽功能異常，且患者常處于高代謝、高消耗狀態(tài)，對營養(yǎng)的需求量相對也更高，因此，營養(yǎng)支持就顯得更為重要。然而臨床上傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持方法鼻胃管飼，根據(jù)既往的觀察，存在諸多的并發(fā)癥等缺點，對醫(yī)療護理質(zhì)量的提高有嚴重影響。因此，尋求新的營養(yǎng)支持方法，顯得更為重要。為此，我院對2012年1月～2013年7月神經(jīng)外科氣管切開患者23例進行經(jīng)皮胃造瘺，并以鼻胃管22例作為對照組進行對比研究分析，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

立項課題：浙江省溫州市醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究計劃項目（B類）（編號：2013B58）

蔣利丹（1975－），女，浙江，本科，主管護師，從事臨床護理工作

2013-12-20）

·論 著·