張小娟，朱 坤

已有很多發(fā)達(dá)國(guó)家建立了完善的全科醫(yī)生制度，負(fù)責(zé)提供基本衛(wèi)生保健服務(wù)。全科醫(yī)生薪酬支付方式提供了全科醫(yī)生愿意或者不愿意從事某些行為的動(dòng)機(jī)。如按項(xiàng)目支付可能激勵(lì)全科醫(yī)生盡可能地將患者留在自己的診所而不是轉(zhuǎn)診；而按人頭支付或工資制可能會(huì)導(dǎo)致不必要的轉(zhuǎn)診[1]。實(shí)際上，也有很多非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，如道德和執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則[2]。相對(duì)于其他激勵(lì)機(jī)制而言，決策者更容易改變支付方式，故支付方式更受關(guān)注[3]。本文對(duì)多個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生薪酬的支付方式進(jìn)行綜述，旨在為完善我國(guó)的全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制提供借鑒。

1 部分發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生薪酬支付方式

1.1 比利時(shí) 比利時(shí)全科醫(yī)生的薪酬采用按項(xiàng)目付費(fèi)。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)生與疾病基金委員會(huì)協(xié)商，并經(jīng)社會(huì)事務(wù)部通過(guò)。費(fèi)用每?jī)赡暾{(diào)整一次。醫(yī)生的收費(fèi)可以高于標(biāo)準(zhǔn)，但不能低于標(biāo)準(zhǔn)，否則會(huì)被勒令暫停營(yíng)業(yè)[4]。另外，管理50歲以上老年人的健康檔案能獲得額外的收入。根據(jù)比利時(shí)醫(yī)生協(xié)會(huì)規(guī)定的全科醫(yī)生工作時(shí)間及工作內(nèi)容，每個(gè)全科醫(yī)生約服務(wù)860人，其中25%的患者年齡在50歲以上；這些老人中約有60%將健康檔案存放在全科醫(yī)生處，因此每個(gè)全科醫(yī)生約管理129人的健康檔案并因此獲得收入。但實(shí)際全科醫(yī)生服務(wù)的人口并沒(méi)有這么多，平均每個(gè)全科醫(yī)生服務(wù)479人。2008年以后全科醫(yī)生在規(guī)定工作時(shí)間之外提供的服務(wù)可按每診次3歐元收取費(fèi)用[5]。

1.2 丹麥 丹麥約有3 500名全科醫(yī)生，其中1 000名獨(dú)立執(zhí)業(yè)，其余則合作開(kāi)業(yè)，均為自我雇傭[6]。從發(fā)展趨勢(shì)看，執(zhí)業(yè)形式正在從獨(dú)立執(zhí)業(yè)向小組執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)變。患者須選擇全科醫(yī)生注冊(cè)，并經(jīng)轉(zhuǎn)診后才可獲取二級(jí)服務(wù)。丹麥全科醫(yī)生的薪酬來(lái)自于按人頭支付(約占30%)和按項(xiàng)目付費(fèi)(咨詢(xún)、檢查、家庭訪視和診療等，約占70%)，由全科醫(yī)生組織與國(guó)家社會(huì)保障制度管理委員會(huì)協(xié)商確定。各個(gè)地區(qū)可能在國(guó)家協(xié)議的基礎(chǔ)上增加一個(gè)或幾個(gè)補(bǔ)充協(xié)議。為了鼓勵(lì)全科醫(yī)生提供戒煙、改變飲食習(xí)慣、控制體質(zhì)量等預(yù)防性服務(wù)，這些服務(wù)有更高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[7]。1995—2005年丹麥的薪酬制度沒(méi)有大的變化，而僅僅對(duì)費(fèi)用和項(xiàng)目進(jìn)行了細(xì)微調(diào)整；但是由于全科醫(yī)生開(kāi)展的活動(dòng)逐漸增加，按項(xiàng)目付費(fèi)獲得的收入比重也隨之逐年增加。也有一部分全科醫(yī)生在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，收入為工資制。

1.3 芬蘭 芬蘭的全科醫(yī)生在健康中心工作，每個(gè)健康中心為周邊人群提供初級(jí)衛(wèi)生保健(治療和預(yù)防)服務(wù)，健康中心歸政府所有。全科醫(yī)生的工資由醫(yī)生聯(lián)盟和雇主地方行政委員會(huì)協(xié)商確定，有兩種支付制度：第一種是傳統(tǒng)的薪酬制度，主要是每月的工資和基于資歷、技能的額外收入，另外每周工作時(shí)間超過(guò)37 h還能獲得額外補(bǔ)貼；第二種為私人醫(yī)生制度(the personal doctor system)，有基本工資(約相當(dāng)于傳統(tǒng)基本工資的60%～85%)、診次收費(fèi)和按人頭支付。診次收費(fèi)即上一年度就診次數(shù)<3次患者按照診次收取費(fèi)用(每診次5～6歐元)；按人頭支付為上一年度就診次數(shù)大于3次患者的每月人頭費(fèi)用(1.60～1.95歐元·人-1·月-1)。這種薪酬制度下，全科醫(yī)生的收入更高，但是不再受每周工作37 h限制的保護(hù)。進(jìn)入21世紀(jì)之后，為了吸引和留住醫(yī)生，地方政府和健康中心進(jìn)行了諸多調(diào)整，兩種支付制度之間的差異幾乎沒(méi)有了。另外，在芬蘭還有一小部分私立部門(mén)的醫(yī)生按項(xiàng)目付費(fèi)。

1.4 法國(guó) 法國(guó)全科醫(yī)生大多自我雇傭(68%)且獨(dú)立執(zhí)業(yè)，主要按項(xiàng)目付費(fèi)獲得薪酬。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)生協(xié)會(huì)與健康保險(xiǎn)基金達(dá)成協(xié)議，一般有效期為4～5年。大部分全科醫(yī)生必須按照官方規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，約13%的全科醫(yī)生可以收取稍高的費(fèi)用。另外，每管理一個(gè)慢性病患者的檔案，每年還可以獲得額外的收入(40歐元·人-1·年-1)。部分全科醫(yī)生是領(lǐng)取工資的雇員(2000年為29%)，其中45%在醫(yī)院工作，20%在預(yù)防性服務(wù)機(jī)構(gòu)(職業(yè)衛(wèi)生、孕婦和兒童的專(zhuān)業(yè)護(hù)理)工作，剩下的在健康中心工作。在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生也可以提供私人服務(wù)，患者按項(xiàng)目向醫(yī)院付費(fèi)，醫(yī)院扣除設(shè)備和耗材相關(guān)費(fèi)用后再支付給全科醫(yī)生。2009年以來(lái)，全科醫(yī)生可以自愿選擇與社會(huì)健康保險(xiǎn)簽訂協(xié)議促進(jìn)預(yù)防、提高質(zhì)量、改進(jìn)慢病患者的隨訪、提高效率來(lái)獲得額外的支付。額外支付的額度取決于患者數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)。

1.5 德國(guó) 德國(guó)全科醫(yī)生多自我雇傭，按項(xiàng)目付費(fèi)(有封頂線)，由醫(yī)生聯(lián)盟與疾病基金協(xié)商標(biāo)準(zhǔn)?；颊邿o(wú)需與全科醫(yī)生簽約，可以自由選擇醫(yī)生獲得服務(wù)。支付分兩步：第一步，公共健康保險(xiǎn)基金為每位參保人員向全科醫(yī)生協(xié)會(huì)按人頭繳納費(fèi)用；第二步，全科醫(yī)生協(xié)會(huì)根據(jù)全科醫(yī)生提供的服務(wù)量將資金進(jìn)一步分配到各個(gè)醫(yī)生。全科醫(yī)生提供的每種服務(wù)都對(duì)應(yīng)一定的點(diǎn)數(shù)，全科醫(yī)生每個(gè)季度將點(diǎn)數(shù)上報(bào)到協(xié)會(huì)，協(xié)會(huì)根據(jù)所有點(diǎn)數(shù)及預(yù)算，計(jì)算每個(gè)點(diǎn)數(shù)對(duì)應(yīng)的價(jià)值，進(jìn)而計(jì)算每個(gè)醫(yī)生每季度的薪酬。一些全科醫(yī)生在醫(yī)院工作領(lǐng)取工資，他們可以提供私人服務(wù)，但要向醫(yī)院支付設(shè)備和耗材的相關(guān)費(fèi)用。

1.6 荷蘭 荷蘭大多數(shù)全科醫(yī)生自我雇傭。直到2006年，荷蘭全科醫(yī)生的薪酬還因?yàn)榛颊邊⒓拥谋ｋU(xiǎn)不同而不同。公共健康保險(xiǎn)覆蓋的患者，醫(yī)生按人頭獲得支付，從1995年起，醫(yī)生的收入基于患者的數(shù)量，前1 600名患者的費(fèi)率統(tǒng)一高于1 600名以后的患者；2000—2005年，人頭費(fèi)用根據(jù)年齡不同而不同。私立健康保險(xiǎn)覆蓋患者，按項(xiàng)目付費(fèi)。2006年以后，新的健康保險(xiǎn)制度建立，全科醫(yī)生的薪酬制度變成基于年齡、居住地區(qū)(貧窮地區(qū))調(diào)整的按人頭付費(fèi)；另外，還有每次就診時(shí)的按項(xiàng)目付費(fèi)作為補(bǔ)充。

1.7 瑞典 瑞典郡縣議會(huì)負(fù)責(zé)初級(jí)衛(wèi)生保健的提供，因此初級(jí)衛(wèi)生保健中心的支付基于預(yù)算，各個(gè)郡縣差距較大，工資、按人頭支付和按項(xiàng)目付費(fèi)的比重各不相同。初級(jí)衛(wèi)生保健中心的醫(yī)生每月從郡縣獲得工資。從20世紀(jì)90年代中期，一些全科醫(yī)生還可以按人頭獲得支付。

1.8 英國(guó) 2011年英國(guó)共有39 780名全科醫(yī)生在8 316個(gè)診所執(zhí)業(yè)，平均每個(gè)診所6 651名患者，每個(gè)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)1 562名患者。獨(dú)立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生有1 746名，而有5名及以上全科醫(yī)生的診所近3 500個(gè)[8]?；颊咝枰x擇當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生注冊(cè)。英國(guó)全科醫(yī)生大多自我雇傭，與衛(wèi)生部門(mén)協(xié)商獨(dú)立簽訂包括服務(wù)內(nèi)容和支付詳情的合同，為英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)提供基本醫(yī)療服務(wù)。2004年以前醫(yī)生的收入主要包括基本補(bǔ)貼，基于登記患者的數(shù)量、特征(年齡、慢性病、居住在貧窮區(qū)域)以及提供服務(wù)類(lèi)型的補(bǔ)貼；而且隨著資歷的增長(zhǎng)(全科醫(yī)生登記的年限)，收入也會(huì)增長(zhǎng)。2004年以后，全科醫(yī)生的酬薪制度由基礎(chǔ)的支付制度轉(zhuǎn)變?yōu)橐詧?zhí)業(yè)為基礎(chǔ)的支付制度，并變成全額預(yù)算。支付仍然基于患者的特征，但是如果某些服務(wù)質(zhì)量要求達(dá)標(biāo)也可以獲得額外的收入。質(zhì)量改進(jìn)主要有四個(gè)方面，臨床(強(qiáng)調(diào)某些疾病)、機(jī)構(gòu)方面(包括信息、通信、教育、執(zhí)業(yè)管理)、其他服務(wù)方面(宮頸篩查、兒童健康監(jiān)測(cè)、孕產(chǎn)婦服務(wù)、避孕服務(wù))以及患者體驗(yàn)方面(服務(wù)如何提供、是否將患者納入服務(wù)發(fā)展計(jì)劃)[9]。大部分全科醫(yī)生是私人承包者，通常按人頭支付、具體服務(wù)的約定支付和績(jī)效獎(jiǎng)金的混合型支付。越來(lái)越多的全科醫(yī)生作為診所的臨時(shí)代理(當(dāng)全科醫(yī)生因?yàn)榧膊　⑴嘤?xùn)等不能提供服務(wù)時(shí))被雇傭或者實(shí)行工資制。

1.9 加拿大 2010年加拿大共有69 699名醫(yī)生，其中家庭醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各占一半[10]。家庭醫(yī)生主要作為守門(mén)人。加拿大家庭醫(yī)生大多在私立診所執(zhí)業(yè)，通過(guò)按項(xiàng)目付費(fèi)(80%)獲得支付。各個(gè)省和地區(qū)政府與當(dāng)?shù)蒯t(yī)生協(xié)會(huì)協(xié)商收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因此各省的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同。在大部分省，醫(yī)生按項(xiàng)目支付的收入有上限。最近幾年，按項(xiàng)目付費(fèi)不利于效率和質(zhì)量的缺點(diǎn)越來(lái)越受到關(guān)注，很多省和地區(qū)開(kāi)始執(zhí)行其他的支付方式，比如工資和混合支付，還有一些地區(qū)開(kāi)始實(shí)行按績(jī)效激勵(lì)[11]。另外，有一些全科醫(yī)生比如社區(qū)診所的醫(yī)生(community clinic physicians)是實(shí)行工資制的雇員[12]。一些新成立的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按人頭支付(一部分)，需要患者注冊(cè)登記以便于獲得人頭支付，否則患者無(wú)需在全科醫(yī)生處登記注冊(cè)?；颊呖勺杂蛇x擇全科醫(yī)生，但是在某些地區(qū)由于供給有限，選擇也受限。若實(shí)行工資制，通常家庭醫(yī)生每年與衛(wèi)生部門(mén)簽訂工資合同，合同上明確工作時(shí)間、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)人群。由于農(nóng)村地區(qū)的生活條件較差，人口密度較低，因此若按項(xiàng)目付費(fèi)或按人頭付費(fèi)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)生不能獲得足夠的收入。相反，工資制能夠保證相對(duì)較高和穩(wěn)定的收入[13]。

1.10 澳大利亞 澳大利亞大多數(shù)全科醫(yī)生是自我雇傭的，在多個(gè)提供者合作的診所執(zhí)業(yè)；“公司化”(corporatization)正在推進(jìn)，約8%的全科醫(yī)生與私立機(jī)構(gòu)簽約而被雇傭。全科醫(yī)生按項(xiàng)目支付和批量支付(bulk-bill Medicare)?；颊邿o(wú)需在全科醫(yī)生處注冊(cè)，他們可以自由選擇全科醫(yī)生，但是業(yè)務(wù)比較忙的全科醫(yī)生可能會(huì)拒絕新的患者。全科醫(yī)生發(fā)揮重要的守門(mén)人作用，因?yàn)橹挥薪?jīng)過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科醫(yī)生的患者才能獲得Medicare的補(bǔ)償。全科醫(yī)生也提供預(yù)防性服務(wù)、如免疫接種和健康檢查，這些服務(wù)部分或者全部由Medicare或其他的國(guó)家保險(xiǎn)項(xiàng)目補(bǔ)貼。

1.11 奧地利 奧地利大多數(shù)全科醫(yī)生是自我雇傭，主要通過(guò)按項(xiàng)目付費(fèi)、一次性款項(xiàng)和人頭支付獲得收入。不同的保險(xiǎn)基金之間，各種支付所占收入比例不同，但平均來(lái)看，2005年按項(xiàng)目付費(fèi)占51%，一次性款項(xiàng)和人頭支付分別占28%和21%。一次性款項(xiàng)和按人頭付費(fèi)主要是針對(duì)一些基本服務(wù)。按項(xiàng)目付費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)生與保險(xiǎn)基金協(xié)商決定，不同保險(xiǎn)基金之間可能不同。還有一小部分全科醫(yī)生在醫(yī)院工作，薪酬實(shí)行工資制。另外，還有一些全科醫(yī)生提供疫苗接種等公共衛(wèi)生服務(wù)，是領(lǐng)取工資的公務(wù)員。

1.12 捷克 捷克大多數(shù)全科醫(yī)生是自我雇傭。以前僅按項(xiàng)目付費(fèi)獲得收入，但由于服務(wù)量逐漸增大，1997年后引入按人頭支付。此后，全科醫(yī)生主要按人頭支付獲得收入，但一些限定的服務(wù)仍按項(xiàng)目付費(fèi)。按人頭支付的額度基于登記患者的年齡，每個(gè)全科醫(yī)生登記的患者數(shù)有最大限制。很多服務(wù)，如預(yù)防性服務(wù)，家庭訪視仍按項(xiàng)目付費(fèi)，約占醫(yī)生總薪酬的30%。

1.13 匈牙利 匈牙利的大多全科醫(yī)生是自我雇傭，同國(guó)家健康保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)簽訂合同。對(duì)于簽約的患者按人頭付費(fèi)，未簽約患者按項(xiàng)目付費(fèi)。另外，根據(jù)診所的位置和大小，他們還能得到一筆一次性款項(xiàng)。根據(jù)患者的年齡和醫(yī)生資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)，確定按人頭支付的點(diǎn)數(shù)。為了保證質(zhì)量，每個(gè)全科醫(yī)生的點(diǎn)數(shù)有最大限制。不到10%的全科醫(yī)生是在公共部門(mén)領(lǐng)取工資的雇員。另外，非正式支付很普遍，也是醫(yī)生薪酬的重要部分。

1.14 冰島 冰島大多數(shù)全科醫(yī)生是領(lǐng)取工資的雇員，只有少部分獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目獲得支付。1996年以前，全科醫(yī)生還可以按項(xiàng)目付費(fèi)獲得收入，且占比例較大。但1996年以后，全科醫(yī)生收入主要來(lái)源于工資，正常工作時(shí)間之外提供的服務(wù)可以獲得額外支付。平均看來(lái)，額外收入約占醫(yī)生總薪酬的10%。全科醫(yī)生可以提供私人服務(wù)，按項(xiàng)目獲得支付。

1.15 瑞士 瑞士大多數(shù)全科醫(yī)生是自我雇傭，按項(xiàng)目獲得支付。2004年之前每個(gè)州都有自己的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2004年以后標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。在健康維護(hù)組織工作的全科醫(yī)生按人頭獲得支付。還有在醫(yī)院工作領(lǐng)取工資的全科醫(yī)生，他們可以為補(bǔ)充健康保險(xiǎn)的患者提供服務(wù)，按項(xiàng)目獲得支付，同時(shí)將一部分費(fèi)用轉(zhuǎn)移至醫(yī)院，用于補(bǔ)償使用的設(shè)備和耗材。

1.16 美國(guó) 美國(guó)全科醫(yī)生的薪酬支付在不同的支付方和執(zhí)業(yè)形式之間差距較大，有一部分是按項(xiàng)目付費(fèi)，按人頭支付也比較常見(jiàn)；另外還有一部分全科醫(yī)生領(lǐng)取工資。越來(lái)越多的全科醫(yī)生也可獲得績(jī)效支付，主要基于質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。Medicare和Medicaid的全科醫(yī)生按項(xiàng)目支付。

2 討論

發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生的補(bǔ)償來(lái)源主要是健康保險(xiǎn)基金和個(gè)人自付；全科醫(yī)生的支付主要有3種方式，按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和工資制。任何一種補(bǔ)償方式都有一定的不足，按項(xiàng)目付費(fèi)可能誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療，按人頭付費(fèi)可能導(dǎo)致服務(wù)提供不足、拒絕慢性疾病和可能花費(fèi)患者的大量時(shí)間，工資支付可能會(huì)導(dǎo)致效率低下、滋生官僚做派。很多國(guó)家都將3種支付方式整合后使用。

2011年我國(guó)出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出，全科醫(yī)生的激勵(lì)包括根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收費(fèi)以及對(duì)簽約人員的非約定醫(yī)療服務(wù)和非簽約人員的服務(wù)收取費(fèi)用。簽約人員的服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人分擔(dān)。理論上，全科醫(yī)生的支付包括按人頭支付和按項(xiàng)目付費(fèi)兩種方式。但目前我國(guó)全科醫(yī)生素質(zhì)還未能達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，首診制并未建立，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也未實(shí)現(xiàn)，而且全科醫(yī)生缺乏與醫(yī)?；鹫勁械哪芰?，只能被動(dòng)接受人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全科醫(yī)生的實(shí)際收入偏低，對(duì)全科醫(yī)生的激勵(lì)不足，影響全科醫(yī)生的招募和留住。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，建立 “首診在基層”的服務(wù)模式并全面提高全科醫(yī)生服務(wù)水平，是完善全科醫(yī)生薪酬制度的前提。

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