張 江 王大力 李鳳云

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河北 唐山 063000)

進(jìn)展性腦梗死是指在發(fā)病6 h～1 w內(nèi)，由于腦梗死缺血的進(jìn)展或組織壞死的加重而出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的一類腦梗死。其在腦梗死病例中的發(fā)生率約為26%～43%〔1〕，致殘率和致死率較一般的腦梗死高，病情呈現(xiàn)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重，也是腦血管病治療的難點(diǎn)。目前腦梗死因存在多種分型〔2〕，如TOAST分型、OCSP分型、CT分型、CISS分型等?，F(xiàn)就目前腦梗死分型與進(jìn)展性腦梗死關(guān)系的研究進(jìn)展做一綜述。

1 進(jìn)展性腦梗死與TOAST分型

TOAST(The Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分型是1993年美國(guó)學(xué)者Adams等〔3〕在類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗(yàn)時(shí)制訂的，是目前國(guó)際上公認(rèn)的缺血性腦卒中的病因?qū)W分類標(biāo)準(zhǔn)。最早的TOAST分型法首次將缺血性腦卒中分為5個(gè)亞型，即心源性腦栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成、小動(dòng)脈腦卒中〔腔隙性梗死(LACI)〕、其他原因引發(fā)的缺血性腦卒中、原因不明的缺血性腦卒中。實(shí)踐中經(jīng)臨床醫(yī)師不斷改進(jìn)和完善，產(chǎn)生了多個(gè)改良TOAST分型，包括2001年英國(guó)南倫敦改良TOAST分型〔4〕、2005年美國(guó)SSS-TOAST〔5〕、2007年美國(guó)CCS-TOAST分型〔6〕與韓國(guó)改良TOAST分型〔7〕。

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年曾對(duì)入選的569例樣本進(jìn)行研究〔8〕后顯示其中進(jìn)展性腦卒中127例占22.3%。按TOAST分型后發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈型進(jìn)展性腦卒中發(fā)生率最高，為35.6%,其次為心源性34.8%，不明原因型27.3%，小動(dòng)脈型9.5%，其他原因型因病例數(shù)太少而無法統(tǒng)計(jì)。也有研究表明，心源性腦栓塞最易發(fā)展為進(jìn)展性腦卒中〔9〕，并且死亡率最高、預(yù)后最差。此結(jié)果與2000年美國(guó)以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的研究〔10〕結(jié)果基本一致。也有研究顯示大動(dòng)脈硬化狹窄是進(jìn)展的主要類型，其次為小動(dòng)脈病變類型〔11〕。這與Bang 等〔12〕發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重大腦中動(dòng)脈狹窄是腦卒中進(jìn)展的主要預(yù)測(cè)因素相一致。

2 進(jìn)展性腦梗死與OCSP分型

OCSP(Oxfordshire Community Stroke Project)分型是1991年Bamford等〔13〕在英國(guó)牛津郡社區(qū)進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查項(xiàng)目時(shí)提出的新的分型方法。它完全根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分型，不依賴影像學(xué)結(jié)果。常規(guī)CT、磁共振尚未出現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，簡(jiǎn)單易行，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重大價(jià)值。OCSP分型根據(jù)患者24 h內(nèi)出現(xiàn)腦卒中癥狀分為4個(gè)亞型〔13〕：完全前循環(huán)梗死(TACI)、部分前循環(huán)梗死(PACI)、LACI、后循環(huán)梗死(POCI)。

呂憲民等〔11〕研究結(jié)果顯示進(jìn)展性缺血性腦卒中發(fā)生概率：POCI>PACI>TACI>LACI，究其原因可能是POCI涉及呼吸與循環(huán)中樞、咳嗽反射及吞咽功能，病情一旦進(jìn)展，常導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。同年黃景超等〔14〕研究顯示腦卒中進(jìn)展發(fā)生率：TACI>PACI>POCI>LACI。而Tei〔15〕、王東東等〔9〕、 DeGraba等〔16〕研究結(jié)果顯示腦卒中進(jìn)展發(fā)生率：TACI>LACI>POCI>PACI。王大力等〔17〕研究顯示TACI組最易出現(xiàn)病情進(jìn)展，其次為POCI，然后是LACI，最后是PACI。易進(jìn)展次序與上述結(jié)果略不同。到目前為止，前循環(huán)還是后循環(huán)腦卒中更易發(fā)生進(jìn)展，觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。Davalos等〔18〕報(bào)道在OCSP各亞型中PACI最容易發(fā)生進(jìn)展。Jones等〔19〕認(rèn)為POCI進(jìn)展發(fā)生率是TACI的2倍。而Itoh等〔20〕的研究則認(rèn)為進(jìn)展性腦卒中更多見于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干閉塞。盡管各個(gè)研究結(jié)果差異很大，但都證明了LACI最不易發(fā)展為進(jìn)展性腦卒中。對(duì)OCSP其他3個(gè)亞型與進(jìn)展性腦卒中關(guān)系說法不一，分析其原因可能為：①地域及種族原因：黑人與白人及黃種人之間的種族差異造成了OCSP亞型構(gòu)成的差異，研究〔21〕證明人種差異是造成不同人群腦卒中亞型構(gòu)成差異的重要原因；②飲食習(xí)慣的不同：亞洲人以碳水化合物為主，歐美人以肉類為主。③研究樣本量的不同。④患者的入組標(biāo)準(zhǔn)不同。此外，還與研究人員的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)以及輔助檢查手段及完善檢查情況有密切關(guān)系。

3 進(jìn)展性腦梗死與CT分型

腦CT對(duì)腦血管病可作出定性和定位診斷，其早期異常表現(xiàn)和梗死部位可提示急性進(jìn)展性腦梗死的可能。CT分型按解剖部位可以分為大腦梗死、小腦梗死及腦干梗死〔22〕，其中大腦梗死又可分為大梗死、中梗死、小梗死、LACI及多發(fā)性梗死。此外，還存在Adams分型，它根據(jù)CT結(jié)果與癥狀和體征相對(duì)應(yīng)的最大低密度影面積進(jìn)行分組，分為腔梗組、小梗死組、大梗死組、陰性組。劉青蕊等〔23〕研究結(jié)果示：腦CT可作為早期診斷急性進(jìn)展性腦梗死的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Toni等〔24〕研究了與急性進(jìn)展腦梗死患者的CT掃描和血管造影，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展主要發(fā)生在產(chǎn)生腦水腫嚴(yán)重的大梗死的病人。關(guān)于其他亞型與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系尚未見報(bào)道?？赡苡捎诖朔中驮谂R床上存在著缺陷，如根據(jù)面積大小判斷病情輕重，而未考慮病灶位置方面的因素；不同機(jī)型設(shè)備在顯示病灶實(shí)際大小方面存在一定的差異；病灶早期的等密度影，難以在CT掃描中顯示病灶。

4 進(jìn)展性腦梗死與CISS分型

CISS分型以TOAST病因分型為基礎(chǔ)，采納韓國(guó)改良-TOAST的某些理念，結(jié)合穿支動(dòng)脈病理以及近年來大動(dòng)脈粥樣硬化梗死發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，設(shè)計(jì)了包括病因和發(fā)病機(jī)制分型的CISS。按中國(guó)缺血性腦卒中亞型分型標(biāo)準(zhǔn)〔2〕把急性腦梗死分為大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)、心源性腦卒中(CS)、穿支動(dòng)脈疾病(PAD)、其他原因(OE)、不確定病因(UE)5個(gè)亞型。此分型2008年9月在叩診錘論壇上首次討論、征求意見，2009年和2010年進(jìn)行了3次審稿，2011年在“Frontiers in Neurology”首次發(fā)表，是一新分型。由于CISS分型問世時(shí)間短，國(guó)內(nèi)外關(guān)于它與進(jìn)展性腦卒中的關(guān)系這方面的研究尚少，此分型較經(jīng)典的TOAST分型更接近病理生理，同時(shí)也更適合國(guó)人身體素質(zhì)，符合中國(guó)廣大患者的實(shí)際。

總之，進(jìn)展性腦梗死與腦梗死分型之間存在著密切的關(guān)系，尋找一種合適的腦梗死分型或不同分型的聯(lián)合應(yīng)用來預(yù)測(cè)腦梗死的進(jìn)展有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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