王 亮 (沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110024)

隱匿性骨折一般移位不明顯，骨折端連接緊密，相對穩(wěn)定，不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病位置多與臨床癥狀、體征相符，常規(guī)X射線平片往往難以檢查出骨折表現(xiàn)〔1〕。隨著MRI檢查的廣泛應(yīng)用，膝關(guān)節(jié)隱性骨損傷檢出率顯著提高〔2〕。很多臨床試驗表明，MRI檢查可作為診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的首選。本文回顧性分析40例膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折典型的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，旨在探討MRI在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 檢驗設(shè)備 采用西門子公司MAGNETOM Avanto Tim 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，采用表面線圈，工作站為Syngo MR B15。

1.1.2 臨床資料 選擇2014年4月至2013年7月本院收治的膝關(guān)節(jié)外傷患者40例，男30例，女10例，年齡22～75歲，平均(34±12)歲。外傷史:車禍傷27例、扭傷或跌傷5例、打擊傷2例、其他6例。外傷后有典型的臨床表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、疼痛等癥狀，其中20例伴有行走困難。外傷至行低場強MRI檢查時間為1 h～2 w，平均3 d。

1.2 方法

1.2.1 掃描參數(shù)〔5〕患者仰臥位平躺，取膝關(guān)節(jié)外翻10°～15°常規(guī)檢查，自旋回波(SE)、快速自旋回波(FSE)、短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)和梯度回波(GRE)行軸位、矢狀位和冠狀位檢查。掃描參數(shù):矢狀位自旋回波 T1WI TR 512 ms，TE 11 ms;冠狀位 T1WI TR 510 ms，TE 11ms;矢狀位 FSE T2WI TR 4 360 ms，TE 101 ms;矢狀位 STIR TR 5 060 ms，TE 11 ms;激勵2 次;層厚4 mm，層間隔0.4 mm，矩陣 512×512。

1.2.2 隱匿性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕①患者具有膝關(guān)節(jié)外傷史，患處局部疼痛、活動受限。②常規(guī)X射線檢查未見明確骨折征象。③MRI檢查骨折線在T1WI及T2WI均表現(xiàn)為不規(guī)則線狀、條狀或網(wǎng)狀，T1WI呈低信號影;T2WI呈高信號或低信號周圍高信號。④完全性骨折為貫通肋骨皮質(zhì)的骨折線，斷端出現(xiàn)輕微的嵌插、成角。

1.2.3 分型 根據(jù)不同的損傷累及部位，將膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折分為3型〔7〕:Ⅰ型:隱匿性皮質(zhì)下骨折(骨皮質(zhì)未受損);Ⅱ型:隱匿性骨皮質(zhì)骨折;Ⅲ型:隱匿性骨軟骨骨折。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果 納入的40例患者X射線平片檢查均未見明顯骨折征象，6例CT檢查未見骨折征象，以往無外傷及膝部疼痛病史，有12例提示關(guān)節(jié)軟組織腫脹。MRI檢查提示診斷為隱匿性骨折，其中13例還伴有其他膝關(guān)節(jié)復(fù)合傷，合并韌帶損傷6例，合并半月板撕裂7例。合并不同程度關(guān)節(jié)、髕上囊積液17例。隱匿性骨折部位:40例病例中單骨單發(fā)15例，多發(fā)5例，多骨多發(fā)20例。股骨內(nèi)外側(cè)髁同時受累27處，股骨外側(cè)髁13處，股骨內(nèi)側(cè)髁14處，脛骨平臺外側(cè)10處，平臺內(nèi)側(cè)12處，干骺端5處，髕骨4處，腓骨小頭1處。以股骨內(nèi)外側(cè)髁及脛骨內(nèi)外側(cè)平臺處骨折為多見。

2.2 隱匿性骨折的MRI表現(xiàn) 隱性骨折在磁共振T1WI、T2WI上均顯示為低信號帶，T2WI低信號骨折線周圍片狀的高信號，是骨髓水腫所致。

Ⅰ型28例，骨折線不清，骨皮質(zhì)、軟骨未受累，T1WI呈低信號，T2WI序列呈片狀高低混雜信號，STIR像呈明顯高信號，較其他序列更為明顯。Ⅱ型3例，可見線狀、放射狀等低信號影，并可延伸至骨皮質(zhì)，骨皮質(zhì)低信號帶中斷，此型骨折較為嚴(yán)重，骨松質(zhì)信號在T1WI序列上呈中低信號，T2WI序列呈高信號，STIR序列上則呈明顯高信號。Ⅲ型9例，關(guān)節(jié)軟骨骨折、斷裂的骨折線、軟骨形態(tài)不規(guī)則，還可見相鄰關(guān)節(jié)軟骨損傷表現(xiàn)為缺損。T1WI序列為低信號，T2WI信號多為高信號，STIR序列上為明顯高信號。

3 討論

隨著交通業(yè)、工農(nóng)業(yè)等的發(fā)展，車禍、工傷等事故增多，外傷患者不斷增多。隱匿性骨折系指由不同程度外傷造成的不易被常規(guī)X線片所發(fā)現(xiàn)的骨折，因其部位隱匿或骨折輕微，常是診斷的難點，也是放射科及外科醫(yī)師常常感到棘手的問題之一〔8〕。外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨損傷的最佳檢查方法是 MRI檢查。MRI具有軟組織分辨率高，多軸位掃描，多參數(shù)成像等優(yōu)點。隱匿性骨折的MRI診斷具有明顯的特征〔3，4〕，創(chuàng)傷后局部骨髓腔充血、水腫、出血而發(fā)生化學(xué)成分變化，骨折線以T1WI低或等信號，T2WI高信號為主，部分為低信號，提示骨痂生成，多為線樣或樹枝樣改變，因此MRI對隱匿性骨折有高度的敏感性和特異性，具有重要的臨床診斷意義。

隱匿性骨折的主要病理改變?yōu)楣切×簤嚎s、中斷，骨髓腔內(nèi)局限性充血、水腫，或局灶性骨破壞等表現(xiàn)，這些尚不足以引起X射線平片的改變，CT也因受軟組織分辨率及橫斷面成像等限制，對該病診斷有一定難度〔9〕。而MRI其具有多參數(shù)、多序列、多方位成像、軟組織分辨率高等特點，能清楚地顯示隱匿性骨折后骨小梁斷裂交錯的骨折線，因此在診斷隱匿性骨折方面具有明顯優(yōu)勢〔10〕。郭智萍等〔11〕對39例脛腓骨螺旋骨折合并后踝隱匿性骨折患者進行影像學(xué)評估，X線片、CT、MRI對后踝骨折的診斷準(zhǔn)確率分別為10.3%、94.9%、100%，假陰性率分別是89.7%、5.1%、0，假陽性率均為 0，試驗結(jié)果說明 CT、MRI可以提高脛腓骨螺旋骨折患者合并后踝隱匿性骨折的診斷率，但MRI是顯示后踝隱匿性骨折最敏感的檢查方法。

MRI能敏感顯示膝部隱匿性骨折及合并的其他軟組織損傷，對于疑為膝部隱匿性骨折的病例應(yīng)列為首選檢查，以防漏診和誤診。

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11 郭智萍，李石玲，張英澤，等.CT和MRI在脛腓骨螺旋骨折合并后踝隱匿性骨折中的診斷價值〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010;11(5):429-32.