李 娜 ，張 捷 ，劉 洋 ，曹 晶 ，倪嫦君 ，趙 琳

（1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 a.護理部；b.手術(shù)室，北京 100730）

自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是患者根據(jù)疼痛需要，可以自行決定給藥時機和劑量的鎮(zhèn)痛方法，因其簡便易行、鎮(zhèn)痛效果肯定、目前廣泛應用于術(shù)后急性疼痛的治療。然而，在臨床應用中，由于患者的錯誤認知以及不良反應等因素而影響了PCIA的鎮(zhèn)痛效果，導致部分患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不滿意，甚至終止使用的現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源浪費[1]。同伴教育是指具有同種健康問題或相同生活環(huán)境的人，在一起分享信息、觀念或行為技能的同伴互助式健康教育方式。其在藥物濫用預防、安全性行為、慢性病、臨床教學等領域取得了較好效果[2-5]。本研究將同伴教育應用于術(shù)后PCIA患者的健康教育，旨在為尋求更有效的健康教育方法提供依據(jù)。

1 對象

2012年6月—2014年1月，在我院肝外科行聯(lián)合肝段切除手術(shù)術(shù)后使用PCIA泵的患者160例，其中男 88 例，女 72 例，年齡 33～76（56.0±6.3）歲；體質(zhì)量 58～86（65.2±3.9）kg；學歷：小學 12 例，中學 42例，大專及以上 106 例；手術(shù)時間 2.5～4（3.3±0.4）h。按照入院時間，序貫納入對照組和觀察組，各80例，遵循美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分類，患者手術(shù)危險性分級均在 I～II級，PCIA泵鎮(zhèn)痛藥物均采用 60 mg嗎啡+8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液（歐貝）+生理鹽水，配制成240 mL液體，PCIA泵自動鎖定時間15 min，背景輸注4 mL/h，手控鍵按壓單次給藥4 mL。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、文化程度、手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 教育方法 對照組采用傳統(tǒng)方法進行教育及護理，即手術(shù)室疼痛護士術(shù)前為患者發(fā)放PCIA泵使用指導卡片，并給予常規(guī)健康教育。觀察組在此基礎上，增加連續(xù)3次的同伴教育。

2.1.1 同伴教育者的選擇（1）年齡18～60歲，處于術(shù)后7～10 d，身體恢復良好，體力能夠勝任教育任務；（2）行聯(lián)合肝段切除手術(shù)、術(shù)后使用PCIA且鎮(zhèn)痛效果滿意；（3）自愿接受培訓，且有高度的責任心；（4）具有良好的理解、組織以及人際溝通能力；（5）愿意承擔同伴教育者的角色，能以倡導者和聯(lián)絡員的身份，在醫(yī)療機構(gòu)和其他使用鎮(zhèn)痛泵的行聯(lián)合肝段切除手術(shù)患者之間架起橋梁。

2.1.2 同伴教育者的培訓 由研究者及小組成員組成的工作團隊，對同伴教育者進行培訓。共2次，每次30 min。培訓內(nèi)容為3個方面：同伴教育的概念、目的及開展方法；鎮(zhèn)痛泵的使用意義和正確使用方法；簡單常見的故障處理措施。培訓結(jié)束后，對其進行考核，確保同伴教育者掌握培訓內(nèi)容，能夠使活動順利有效開展。

2.1.3 同伴教育的實施 鎮(zhèn)痛泵、液體及管路等教具由研究者提供，知識主要來源于PCIA泵使用指導卡片。同伴教育場所選擇在病房床旁，以同伴教育者所在及相鄰房間為單位，4～6人為一組。以集體教育、個人床旁教育兩種形式進行，集體教育1次，約30 min；床旁教育2次，每次約10 min。 （1）集體教育，在患者入院后手術(shù)前進行。主要講解鎮(zhèn)痛泵的使用意義，通過演示具體的操作方法及常見報警原因，教會患者正確使用PCIA泵；同伴教育者介紹自己的使用經(jīng)驗和心得，通過具體事例讓患者改變錯誤認知，樹立正確的使用觀念。（2）床旁教育，分別在患者術(shù)后使用PCIA泵的第1、第2天進行。強化術(shù)前所教內(nèi)容，主要為PCIA泵正確使用方法和報警原因；了解患者的使用情況，對出現(xiàn)的如輕度惡心、嘔吐、嗜睡等常見不良反應意欲放棄的患者，給予積極而正確的引導，如傳遞其他患者的使用現(xiàn)狀、進行利弊分析等，鼓勵其堅持使用。

2.2 評價方法

2.2.1 鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識掌握情況 分別在患者入院當天、手術(shù)日進入手術(shù)室后，采用自設問卷進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：使用方法、報警原因、不良反應、藥物成癮等10個條目，正確得1分。得分越高，說明患者的知識掌握程度越好。

2.2.2 鎮(zhèn)痛效果 采用視覺模擬疼痛評分法，采用10分評價法，完全無痛為0分，1～3分為輕度痛，4～7分為中度痛，8～9分為重度痛，極度難忍的疼痛為10分。分別于術(shù)后第1、第2天評估患者靜息狀態(tài)下的疼痛程度。

2.2.3 鎮(zhèn)痛泵使用效率 記錄中止使用的患者數(shù)量及原因，中止使用率越高表明使用效率越低。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0錄入和處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立t檢驗進行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義；計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者掌握鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識得分比較 在干預后，兩組均比其各自干預前得分顯著提高（P＜0.01）；但干預后觀察組的鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識得分比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識得分比較（±S，分）

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識得分比較（±S，分）

組別 n 干預前 干預后 t P對照組 80 3.90±0.11 6.89±0.09 20.91 ＜0.01觀察組 80 3.89±0.87 8.81±0.05 36.93 ＜0.01 t 1.27 13.88 P＞0.05 ＜0.01

3.2 術(shù)后不同時間疼痛評分結(jié)果 術(shù)后第2天兩組均達到了輕度疼痛的使用效果，而觀察組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表 2。

表2 術(shù)后兩組患者視覺模擬疼痛評分（±S，分）

表2 術(shù)后兩組患者視覺模擬疼痛評分（±S，分）

組別 n 第1天 第2天 t P對照組 80 4.14±0.11 2.50±0.87 12.06 ＜0.01觀察組 80 3.98±0.12 2.23±0.09 11.18 ＜0.01 t 1.00 2.21 P＞0.05 ＜0.05

3.3 兩組患者非計劃中止使用鎮(zhèn)痛泵的比較 兩組的非計劃中止使用鎮(zhèn)痛泵的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因，兩組排在第1位的均是因不良反應而停用，與對照組比較，觀察組因操作不當或系統(tǒng)報警問題未解決、擔心藥物成癮的患者比例明顯要少，見表3。

表3 兩組因各種原因非計劃中止使用鎮(zhèn)痛泵的情況比較（例，%）

4 討論

健康教育的方法和形式多種多樣，在促進人們健康行為方面起到巨大作用，而同伴教育作為一種有效的健康教育方法近年來廣為關(guān)注。Caron等[6]在1項針對青少年艾滋病同伴教育的研究中提出，同伴教育具有文化適宜性（即能提供符合某一人群文化特征的信息）、可接受性 （即同伴間容易溝通，交流更為自然）、經(jīng)濟性（即花費少而提供服務有效）等優(yōu)點，能夠有效干預健康行為。本研究表明，同伴教育在術(shù)后PCIA中應用效果明顯，是一種能夠傳授患者鎮(zhèn)痛相關(guān)知識、提高鎮(zhèn)痛效果和使用效率的有效方法。

4.1 同伴教育能夠提高患者自控靜脈鎮(zhèn)痛效果本研究中，與對照組相比，觀察組在鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識掌握方面效果顯著;鎮(zhèn)痛效果更顯著（P<0.01或P<0.05）；很少患者因使用不當或報警不能解決而非計劃中止使用鎮(zhèn)痛泵。其原因在于同伴教育者與患者之間具有類似的診療經(jīng)歷，易于溝通交流，當同伴教育者利用自己的使用經(jīng)驗，結(jié)合教具進行演示教學時，受教育者更容易接受和掌握所學知識并改變錯誤觀念，因而在使用中能正確使用并及時解決遇到的問題，保證使用效果。另外，同伴教育者的心里暗示作用及榜樣作用不容忽視。來小彬等[7]認為，同伴教育對患者自我行為管理中起到積極效果。如果患者術(shù)前對PCIA期望過高，且情緒緊張，誤以為使用PCIA后就會完全不痛，術(shù)后VAS評分則會偏高；如果患者因害怕藥物過量及成癮而不按壓自控給藥鍵，甚至放棄使用鎮(zhèn)痛泵，則會影響鎮(zhèn)痛效果，降低使用效率。同伴教育者現(xiàn)身說法，同時在患者間傳遞其他使用者的正面信息，起到了積極引導作用，受教育者能夠減輕緊張、焦慮等負面情緒，加強自我管理。故觀察組因擔心藥物成癮而中止使用PCIA泵的人數(shù)比對照組明顯要少。

4.2 同伴教育能夠提高患者自控靜脈鎮(zhèn)痛效率惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留等是術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物常見不良反應，其發(fā)生率可高達20%～80%。嗎啡作為控制術(shù)后急性疼痛的一種有效手段，是PCIA治療中最普遍使用的藥物，然而，由于嗎啡可直接作用于中樞嘔吐化學受體敏感區(qū)，惡心、嘔吐發(fā)生率可達40%以上[8]。不良反應往往會給患者帶來困擾，使其產(chǎn)生抵觸情緒，甚至有的患者選擇放棄使用鎮(zhèn)痛治療。本研究中，雖然鎮(zhèn)痛藥物加入了止吐藥歐貝，但惡心、嘔吐依然是160例患者應用PCIA第1位的不良反應， 發(fā)生率分別是 26.2%（42/160）、6.9%（11/160），其中中止使用鎮(zhèn)痛泵患者14例（對照組8例，觀察組6例），但兩組因不同原因而中止使用鎮(zhèn)痛泵的患者數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明通過同伴教育，可以提高使用效率。

4.3 本研究的不足 本研究也存在一定局限，如因同伴教育者為術(shù)后患者，受住院時間、術(shù)后身體狀況等的影響，對術(shù)后住院時間短、周轉(zhuǎn)快的手術(shù)患者不適用。因此，在其選擇和培訓方面有一定難度，要求研究者嚴格控制選拔標準，并與之保持密切聯(lián)系，充分發(fā)揮其監(jiān)督指導作用。另外，本研究對象為術(shù)后急性疼痛患者，很多患者（如晚期癌癥）面臨慢性疼痛問題，PCIA在此類人群中應用越來越多，同伴教育是否能提高其使用效果和效率,期待更進一步的研究。

[1]周曉紅.自控靜脈鎮(zhèn)痛不全原因分析及護理對策[J].江西醫(yī)藥,2006,41(4):247-249.

[2]陶 靜,羅 麗,徐 蓉.同伴教育法在青少年糖尿病患者健康管理中應用觀察[J].護理學報,2010,17（6A）:7-9.

[3]鄒 紅,萬小紅,段 嫄,等.同伴教育對妊娠期糖尿病患者自護行為的影響[J].護理學雜志,2013,28(12):79-81.

[4]崔秋霞,單 君,郁紅霞,等.同伴教育在急診科護士規(guī)范化培訓中的應用[J].中國護理管理,2013,13(5):53-55.

[5]沈力曄,楊志堅.大學生青春健康“同伴教育”實踐探討[J].中國性科學,2013,22(3):64-67.

[6]Caron F,Godin G,Otis J,et al.Evaluation of a Theoretically Based AIDS/STD Peer Education Program on Postponing Sexual Intercourse and on Condom Use among Adolescents Attending High School[J].Health Educ Res,2004,19(2):185-197.

[7]來小彬,方巧琴,尚少梅,等.社區(qū)護士主導的同伴教育對高血壓患者自我管理行為的影響[J].護士進修雜志,2010,25(1):12-14.

[8]陳明華,姚 藍,李 鋒.PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用、并發(fā)癥及對策[J].中國醫(yī)藥導報,2010,7(16):9-10.