于傳杰

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

腹會陰聯(lián)合直腸癌根治的手術(shù)配合體會

于傳杰

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

直腸癌；根治手術(shù)

腹會陰聯(lián)合直腸癌根治是普外科相對較大的手術(shù)。直腸癌是指位于齒狀線至乙狀結(jié)腸交界之間的惡性腫瘤，是常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率位居消化道腫瘤第2位。我國直腸癌患者的特點是低位病變，低位直腸癌約占直腸癌的65%～75%，且中青年多見。位于齒狀線以上7～8 cm以內(nèi)的直腸癌患者，采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合根治術(shù)為最佳方式，也是治療直腸癌的一種經(jīng)典術(shù)式。該手術(shù)范圍為完整切除腫瘤，并廣泛切除包括提肛肌和肛門括約肌在內(nèi)的乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié)引流區(qū)，做永久性人工肛門。手術(shù)切除范圍廣，容易達到根治目的。手術(shù)室護士在術(shù)前必須做好充分的準備工作，術(shù)中與麻醉師及手術(shù)醫(yī)師密切配合，才能保證手術(shù)安全順利進行。下面就該手術(shù)的配合及體會介紹如下。

1 手術(shù)方法

①取臍上4 cm至髂骨聯(lián)合為腹部切口，將皮膚切開，開腹探查。注意有無腹水，腹壁和腸壁有無結(jié)節(jié)，肝臟有無轉(zhuǎn)移灶，確定病灶的部位、大小，判定是否能Ⅰ期手術(shù)切除。仔細檢查結(jié)腸有無原發(fā)腫瘤，沿腹主動脈前和腸系膜下血管及乙狀結(jié)腸系膜根部有無淋巴結(jié)腫大。切開乙狀結(jié)腸后腹膜，剪開后腹膜至脾曲，直腸膀胱陷凹（女性為子宮直腸陷凹）。游離乙狀結(jié)腸，橡皮筋扎緊癌瘤近段，結(jié)扎、切斷痔上動脈、靜脈，游離乙狀結(jié)腸系膜。用手指頓性分離直腸前、后壁。血管鉗夾乙狀結(jié)腸，用刀切斷，兩斷端分別用碘伏棉球涂擦。腹壁造口部位的選擇常在左腹直肌外緣與髂前上棘與臍連線中點的外上方處，切開皮膚、皮下組織和腹膜，血管鉗夾乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁之間空隙，固定乙狀結(jié)腸。②會陰部手術(shù)在腹壁手術(shù)進行至直腸壁游離完畢后進行，另一組人沿肛門四周皮膚做錐形切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，切斷肛門尾骨韌帶、提肛肌、會陰部與腹壁相通，游離肛門直腸并將遠端脫出，切除直腸、止血，置負壓球引流，用3-0可吸收線縫合傷口，一組用2-0可吸收線修復盆腔底部腹膜，關(guān)腹，凡士林紗布蓋假肛。

2 術(shù)前配合

2.1 器械物品準備和性能檢查

備齊手術(shù)所需用物、備品及所用的特殊器械、敷料（腹腔牽開器、橡皮筋、負壓引流球、凡士林紗布、2臺電刀、2個吸引器、2-0和3-0可吸收線各1支、滅菌蒸餾水、體位墊、截石位腳架），檢查電刀、吸引器的性能是否完好。

2.2 患者準備

術(shù)前1 d由巡回護士到病房訪視患者，查閱病例資料，了解病情，介紹手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)成功病例，并根據(jù)患者情況做好解釋工作，讓患者了解作結(jié)腸造瘺口的目的及護理，消除恐懼和焦慮心理。

2.3 心理護理

腹會陰聯(lián)合根治的患者，除具有一般患者所存在的焦慮和恐懼外，主要表現(xiàn)對于永久性人工肛門的不接受，這就要求手術(shù)室護士術(shù)前應與患者及家屬反復溝通，進行耐心、細致地說服、解釋工作，使患者認識到結(jié)腸造瘺只是將排便的出口從肛門移至左下腹，對消化功能沒有大的影響，只要學會如何護理結(jié)腸造瘺口，基本不會影響正常的工作和生活。盡最大可能消除患者的顧慮，以利于手術(shù)的順利進行。

2.4 術(shù)前常規(guī)護理

患者進入手術(shù)室，經(jīng)認真核對后，協(xié)助患者移至手術(shù)床上，與患者進行簡短的交談，了解患者的情況，并安慰、鼓勵患者，使患者以最佳的狀態(tài)配合手術(shù)。確保體位，取頭低、截石位兩上肢外展，雙腿外展，固定在腿架上，骶部稍墊高，以利于醫(yī)師操作。正確安放電極板，保證安全可靠，以防電灼傷，正確連接電刀和吸引器。要建立兩條有效的靜脈通路。一般均需建立在上肢，一條可用適當型號套管針，供麻醉給藥。另一條可用較粗的套管針（18-20）號供快速輸血、輸液。協(xié)助麻醉師誘導麻醉、插管。

2.5 手術(shù)操作及配合

醫(yī)師對腹部肛門、會陰部進行常規(guī)皮膚及鋪無菌巾、腿套，再用自制直腸截石雙空巾為開腹單形成兩個手術(shù)區(qū)，醫(yī)師暴露肛門手術(shù)野。用一個無菌巾膜放在腹溝處，使兩處手術(shù)區(qū)分開。手術(shù)人員要按流程操作，杜絕器械、紗布的混用，嚴格防止造成交叉感染。

3 術(shù)中配合

3.1 器械護士配合

器械護士術(shù)前應充分了解手術(shù)步驟，備齊需要的器械用物，提前15～20 min洗手上臺，鋪2個無菌的器械臺，將用物準備齊全，放置有序，與巡回護士常規(guī)清點紗布、沙墊、器械、縫針等。根據(jù)手術(shù)使用先后順序擺放器械，提前準備好所用的縫針、縫線及器械，并保持手術(shù)臺清潔、干燥、無菌，隨時關(guān)注手術(shù)野，積極主動地配合醫(yī)師操作，盡量縮短手術(shù)時間。后期使用的器械臺暫用無菌單遮蓋，以減少物品在空氣中暴露的時間，確保無菌。

協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒鋪單，安置電刀、吸引器，檢查試用吸引裝置、電刀的性能，確保正常使用。嚴格無菌操作，手術(shù)中注意力要高度集中，時時關(guān)注手術(shù)進程，做到配合主動、快捷、正確、有條不紊。乙狀結(jié)腸游離后用橡皮筋扎緊癌瘤近端，當直腸游離完畢后，另一組人進行會陰部手術(shù)，為避免交叉污染，兩組手術(shù)的器械、電刀、吸引器分開使用。腫瘤切除后用無菌蒸餾水浸泡腹腔，放置負壓引流球，與巡回護士清點器械、敷料、縫針等，關(guān)腹、縫合會陰，凡士林紗布蓋假肛。

3.2 巡回護士配合

熱情接待患者：患者入室后，巡回護士與麻醉師共同準確核對患者信息，關(guān)心患者，消除其顧慮。為患者脫去褲子，注意保暖，室溫控制在22～25 ℃，并在上肢用18號靜脈留置針建立靜脈通路1～2條，連接三通和延長管，以便誘導給藥和術(shù)中持續(xù)泵藥。配合麻醉師全麻插管。

體位護理：全麻后患者取截石位，墊高臀部10 cm，利于盆腔操作。臀大肌平面稍突出于手術(shù)床，以便于會陰部操作。大小腿之間的腳架應放置合適，避免腓總神經(jīng)損傷。骶尾部墊軟墊，預防壓瘡形成。全麻后，部分患者眼睛不能閉合，給患者涂上金霉素眼膏使患者眼睛閉合，避免強光刺激。

檢查所有儀器：術(shù)前檢查電刀、吸引器、無影燈性能是否良好，截石位腳架固定是否穩(wěn)妥。正確安置電刀負極板，調(diào)節(jié)好功率。

巡回護士不但要保證手術(shù)臺上各類無菌物品的需要，還要加強巡視，密切配合麻醉師觀察病情，正確估計失血量，合理調(diào)整輸液速度。如果輸液速度過快，容易引起水腫；而輸液速度過慢，起不到補充血容量的目的。輸血患者嚴格進行二人查對，并記錄好術(shù)中輸液量。巡回護士還要密切觀察尿量，如果尿量少，及時查找原因，并及時、妥善地進行處置和護理。腫瘤切除后，準備無菌蒸餾水浸泡腹腔，防止癌細胞種植[1,2]。

4 體 會

充分的手術(shù)前準備是完成該手術(shù)的前提，器械護士術(shù)中的準確配合是關(guān)鍵，而巡回護士的積極、主動工作在該手術(shù)中尤為重要。

4.1 術(shù)中保持良好的體位是手術(shù)關(guān)鍵?？梢钥s短手術(shù)時間，截石位容易損傷腓總神經(jīng)，術(shù)后患者小腿疼痛。兩腿擺放要合理，確保功能位，術(shù)中巡回護士經(jīng)常檢查患者體位，定時對受壓部位進行按摩，保證局部血液循環(huán)。正確安置電刀負極板，調(diào)節(jié)好功率，防止電灼傷[3,4]。充分的術(shù)前物品準備是手術(shù)順利進行的保障，它能使手術(shù)者不受人為因素的干擾，既可縮短手術(shù)時間，也給護理配合帶來方便，減輕護士的工作強度。熟悉手術(shù)步驟是護士準確配合的關(guān)鍵，手術(shù)室工作人員應根據(jù)患者的不同情況，同手術(shù)醫(yī)師熟悉手術(shù)的適應證、手術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥及手術(shù)的每一個步驟。

4.2 由于該手術(shù)切口深而大，所以要隨時注意手術(shù)野燈光的調(diào)節(jié)，必須使用雙盞獨立活動的無影燈，保證兩組手術(shù)同時進行。同時該手術(shù)的損傷較大，應隨時注意是否有出血傾向，隨時準備進行快速的輸血輸液，補充血容量，維持正常血壓。

4.3 手術(shù)分為腹部、會陰部兩個手術(shù)組，可同時分組進行，紗布、器械、縫針要嚴格管理，不可混淆，嚴格防止異物遺留，嚴格防止交叉感染。

4.4 由于該手術(shù)時間較長，上肢不可過于外展，下肢不可壓迫腓神經(jīng)，以免照成神經(jīng)麻痹。

4.5 對于骨隆突處，要用軟棉墊保護好，以防發(fā)生褥瘡。用于固定肢體的固定帶也要松緊適宜，以免影響血液循環(huán)。

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