石雨薇 陳 瑢 丁 莉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，新疆 烏魯木齊 830000)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種獲得性出血性疾病，患者主要以外周血小板單系減少伴或不伴有出血癥狀為主要臨床表現(xiàn)〔1〕。糖皮質(zhì)激素等一線治療對(duì)多數(shù)患者可產(chǎn)生較好的療效，但仍約有20％～40％的患者表現(xiàn)為對(duì)各種治療無(wú)反應(yīng)，因此難治/復(fù)發(fā)性ITP是目前臨床醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。環(huán)孢素A(CsA)是近年來(lái)應(yīng)用于治療各種免疫性疾病的新型免疫抑制劑，主要用于再生障礙性貧血的治療，小劑量CsA治療難治/復(fù)發(fā)性ITP具有一定的療效〔2〕。本文分析小劑量CsA治療難治/復(fù)發(fā)性ITP患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇1998～2012年在我院及新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科確診的30例ITP住院病人，男8例，女22例，年齡14～62歲，平均46.5歲，病程2個(gè)月～6年，所有病例均經(jīng)血常規(guī)及骨髓穿刺檢查確診，符合全國(guó)第二屆血栓及止血會(huì)議ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者既往經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素或大劑量丙種球蛋白沖擊治療無(wú)效，或起效后多次短期內(nèi)復(fù)發(fā)，或需較大劑量糖皮質(zhì)激素維持治療無(wú)法耐受。所有病例均有不同程度的活動(dòng)性出血，血小板計(jì)數(shù)(2～32)×109/L，治療前查肝腎功能均正常，無(wú)惡性腫瘤病史。

1.2方法 給予CsA3～4 mg·kg-1·d-1，分2～3次口服，治療4～6個(gè)月后判定療效。治療期間檢測(cè)CsA濃度，酌情調(diào)整治療劑量，使血濃度維持在100～300 μg/L。治療期間主要觀察臨床出血情況，監(jiān)測(cè)血壓，每周檢查血小板計(jì)數(shù)1～2次，每2～4 w查肝腎功能。

1.3療效判斷 參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕。顯效：血小板≥100×109/L，臨床無(wú)出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上。良效：血小板(50～90)×109/L或較原水平升高30 ×109/L，持續(xù)2個(gè)月,臨床基本無(wú)出血癥狀。無(wú)效：血小板<50×109/L，臨床癥狀無(wú)改善。

2 結(jié) 果

30例患者均完成上述治療方案，4個(gè)月后判斷療效，顯效15例(50.0％)，良效8例(26.7％)，無(wú)效7例(23.3％)，總有效率為76.6％。不良反應(yīng)：13例患者出現(xiàn)惡心、腹脹等胃腸道反應(yīng)，6例出現(xiàn)肝功能異常，3例出現(xiàn)血壓升高，3例多毛癥，以上癥狀均對(duì)癥治療或(和)調(diào)整CsA劑量后，癥狀減輕或消失，均未因不良反應(yīng)停藥。

3 討 論

難治性/復(fù)發(fā)性ITP是指患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和(或)脾切除術(shù)治療無(wú)效，或需大量糖皮質(zhì)激素才能維持血小板計(jì)數(shù)在安全水平，占ITP患者總數(shù)的1/4。一般認(rèn)為體液免疫在ITP的發(fā)病過(guò)程中起主導(dǎo)作用，機(jī)體對(duì)相關(guān)抗原產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生血小板抗體，致使附著抗體的血小板被單核-巨噬系統(tǒng)清除，導(dǎo)致血小板數(shù)目下降。同時(shí)，進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究表明，細(xì)胞免疫異常在ITP患者中亦普遍存在，表現(xiàn)為CD34+輔助T細(xì)胞(Th)比例失調(diào)，出現(xiàn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞。國(guó)外報(bào)道ITP患者CD4+細(xì)胞水平下降，CD8+細(xì)胞水平升高，CD8+、CD28-細(xì)胞的活性降低，從而誘導(dǎo)B細(xì)胞活化產(chǎn)生血小板抗體，導(dǎo)致血小板壽命縮短，數(shù)目下降。

環(huán)孢素是一種新型的免疫抑制劑，能選擇性地抑制輔助性誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T細(xì)胞的激活，而不影響抑制性T細(xì)胞增殖〔4〕，另外還可在mRNA水平抑制活化的T細(xì)胞合成和釋放白介素(IL)-2,-3,-4、干擾素(IFN)和T細(xì)胞生長(zhǎng)因子等〔5〕，CsA可以從上述多個(gè)環(huán)節(jié)抑制免疫反應(yīng)，抑制血小板表面相關(guān)抗體產(chǎn)生，從而減少血小板破壞，以此治療難治性ITP。國(guó)外報(bào)道用CsA治療免疫性血液病8例，其中ITP 5例，有效率為75％〔6〕。童秀珍等〔7〕用CsA治療難治性ITP 17 例,總有效率52.9％。 CsA有一定的副作用，但一般較輕微，可通過(guò)調(diào)節(jié)劑量和對(duì)癥處理很快消失，用藥期間注意監(jiān)測(cè)血CsA濃度、肝腎功能、血壓、血常規(guī)等，及時(shí)調(diào)節(jié)用藥劑量，是比較安全的。本方案可作為治療難治/復(fù)發(fā)性ITP的有效方法之一，但其長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步觀察。另外，目前我們還存在治療期長(zhǎng)短及具體減量時(shí)機(jī)、減量速度等方面的問(wèn)題，這些均有待于大樣本臨床研究及長(zhǎng)期觀察。

4 參考文獻(xiàn)

1陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:553-72.

2曹 葦，朱琬瑩，陳易人.214例成人特發(fā)性血小板減少性紫癜治療方法比較〔J〕.江蘇醫(yī)藥雜志 ,2004；30(1)：31-3.

3張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.天津：科學(xué)技術(shù)出版社，1990:1-29.

4Kahan BD.Cyclosporine〔J〕.New Engl J Med,1989；321:1725-38.

5Ryffel B.Pharmacology of cyclosporine acellular activation:regulation of intracellular events by cyclosporine〔J〕.Pharmacol Rev,1989；41:407-12.

6Emilia G,Messor A,Log OG,etal.Long-term salvage treatment by cyclosporine in refactory autoimmune haematological disorders〔J〕.Br J Haematol,1996；93(2):341-4.

7童秀珍，許多榮，張國(guó)材，等.環(huán)孢素A對(duì)難治性免疫性血小板減少性紫癜的療效探討〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1999；19(10)：607-8.