陳 陽 劉忠民

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130021)

近年來，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜成為危重癥患者整體治療的重要組成部分〔1〕。而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有可能加重血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。危重患者選擇鎮(zhèn)靜劑時(shí)使用半衰期短的藥物更能有效控制鎮(zhèn)靜深度，以便及時(shí)觀察危重病人的病情變化〔2〕。研究證實(shí)〔3〕，右美托咪定因半衰期短、無呼吸循環(huán)抑制、具有鎮(zhèn)痛作用，在危重患者應(yīng)用中明顯優(yōu)于咪達(dá)唑侖。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)循環(huán)的影響多發(fā)生于泵入負(fù)荷劑量之后〔4〕，本文觀察老年危重病人及重大手術(shù)后需要長期機(jī)械輔助通氣的外科病人，監(jiān)測其無負(fù)荷劑量泵入右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取我科2013年1～6月收治的老年危重癥患者86例。入選條件：(1)年齡>60歲。(2)體重50～80 kg。(3)需要機(jī)械通氣，因睡眠障礙、焦慮、譫妄、躁動(dòng)等需要持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者，且預(yù)期鎮(zhèn)靜時(shí)間超過24 h。(4)內(nèi)科患者選擇條件：意識(shí)清楚，平均動(dòng)脈血壓(MAP)>90 mmHg，心率<120次/min，呼吸頻率<30次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究期間使用或預(yù)期使用肌松劑的患者；(2)麻醉藥物或其他藥物過敏者；(3)嚴(yán)重的神經(jīng)肌肉疾病及顱腦損傷患者，嚴(yán)重的心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯，正在使用α受體激動(dòng)劑或者阻滯劑；(4)1個(gè)月內(nèi)參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。除本研究藥物之外的所有治療均為常規(guī)治療。男47例，女39例;年齡60～87〔平均(68.1±6.2)〕歲；體重43～76 kg，平均(57.7±7.4) kg。

1.2方法 APACHEⅡ評(píng)分(19±7)分。鎮(zhèn)靜之前根據(jù)患者臨床癥狀決定是否給予舒芬太尼靜脈持續(xù)泵入，使Prince-Henry疼痛評(píng)分≤3分。持續(xù)中心靜脈經(jīng)微量泵泵入右美托咪定(艾貝寧，江蘇省新晨醫(yī)藥公司)，使用生理鹽水48 ml將右美托咪定200 μg稀釋至50 ml溶液，溶液濃度4 μg/ml。起始劑量0.4 μg·kg-1·h-1，不用負(fù)荷劑量。目標(biāo)為RSS評(píng)分3～4分,由床頭護(hù)士評(píng)估后調(diào)整泵入速度，調(diào)整區(qū)間為0.2～0.7 μg·kg-1·h-1。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1鎮(zhèn)靜效果觀察 采用RSS鎮(zhèn)靜評(píng)分法，1分：緊張，激動(dòng)，不安；2分：合作，有定向力，安靜；3分：對(duì)指令有反應(yīng)；4分:入睡，但對(duì)輕碰或較大的聲音刺激有較快的反應(yīng);5分:入睡，但對(duì)輕碰或較大的聲音刺激有緩慢的反應(yīng);6分:入睡，對(duì)刺激無反應(yīng)。

1.3.2觀察指標(biāo) 測定參數(shù)：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率?；颊咴谧⑸溆颐劳羞涠ㄖ皽y基礎(chǔ)血壓及心率。在開始注射右美托咪定后的前2 h之內(nèi)，每15 min測量并記錄1次，以后每小時(shí)記錄1次，直到該藥物治療結(jié)束。在停止該藥物泵入后的24 h內(nèi)持續(xù)記錄血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，停止后的第1個(gè)小時(shí)之內(nèi)，每15 min記錄1次，以后每小時(shí)記錄1次。

將泵入藥物之后收縮壓低于基礎(chǔ)基線的30％或者收縮壓低于90 mmHg低血壓定義為收縮壓顯著降低。將心率低于基礎(chǔ)心率的20％或低于50次/min的心動(dòng)過緩定義為心率顯著降低。無論病人接受何種水平的血管活性藥物治療，低血壓發(fā)生初始先給予液體復(fù)蘇，然后再給予血管活性藥物。

2 結(jié) 果

2.1鎮(zhèn)靜效果 74例(86.1％)患者能獲得良好的鎮(zhèn)靜效果(RSS評(píng)分3～4)。觀察期間4～6 h及7～24 h分別有11例(10％)及2例(2％)RSS評(píng)分上升到5～6分。12例在觀察期間需要低劑量咪達(dá)唑侖干預(yù)，平均使用劑量3 mg/d。

2.2血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化

2.2.1血壓 血壓平均值為(140±21)mmHg。1 h內(nèi)血壓下降至(129±13)mmHg(小于基線的8％)。收縮壓最低值出現(xiàn)在用藥1 h，給予持續(xù)泵入右美托咪定后血壓的最小變化為±5％?；加新愿哐獕旱幕颊撸枰o脈給予降壓藥。

2.2.2心率 給藥后4 h出現(xiàn)心率逐漸下降。平均心率為(96±20)次/min，持續(xù)泵入右美托咪定，12 h內(nèi)心率持續(xù)下降至(83±12)次/min。

2.2.3停用鎮(zhèn)靜藥后血流動(dòng)力學(xué)變化 停用右美托咪定鎮(zhèn)靜后5 h血壓出現(xiàn)上升趨勢，血壓從基線值(143±24)mmHg增長至〔(154±24)mmHg，增長7％〕。停藥45 min后心率出現(xiàn)上升趨勢，心率從(82±7)次/min上升至(93±9)次/min，增長13％。

2.3不良反應(yīng) 本研究中，有3例患者出現(xiàn)血壓顯著降低，給予液體復(fù)蘇后2例逐漸恢復(fù)正常血壓，1例需用去甲腎上腺素0.03 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入，3 h后血壓穩(wěn)定。其他患者24 h內(nèi)血壓處于穩(wěn)定狀態(tài)。

3 討 論

同所有臨床治療一樣，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作為重癥醫(yī)學(xué)科的一種必要治療手段，在改善患者疼痛、譫妄、焦慮的同時(shí)，不可避免地引起不同程度的呼吸循環(huán)抑制。且危重癥患者多伴有循環(huán)功能障礙，如何能最大限度地避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物帶來的不利影響是ICU醫(yī)生尤為關(guān)注的問題。右美托咪定因其半衰期短，不易蓄積，且無呼吸循環(huán)抑制等優(yōu)點(diǎn)，在2013年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合頒布的《成人患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄的治療指南》〔5〕中作為IA級(jí)推薦 。

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能夠通過興奮腦內(nèi)藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮的作用〔6〕。右美托咪定在ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面的作用已得到認(rèn)可，但是恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑量一直是探討的焦點(diǎn)問題。本研究有以下特點(diǎn)：(1)取消了負(fù)荷劑量的應(yīng)用；(2)本研究右美托咪定的使用時(shí)間更長。ICU患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分及藥物劑量調(diào)整由床邊護(hù)士進(jìn)行操作。在第1個(gè)24 h內(nèi)過度鎮(zhèn)靜(RSS評(píng)分為6分)的發(fā)生率從使用負(fù)荷劑量泵入的13％〔7,8〕下降至3％，過度鎮(zhèn)靜的原因可能與術(shù)后麻醉藥物的殘留作用有關(guān)，或者與入組研究之前已使用的鎮(zhèn)靜藥物蓄積有關(guān)。在鎮(zhèn)靜過程中，減少右美托咪定負(fù)荷劑量的應(yīng)用，可明顯減少低血壓和竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生。有研究〔9〕指出，當(dāng)負(fù)荷劑量泵入右美托咪定后，按照0.7 μg·kg-1·h-1維持劑量鎮(zhèn)靜可以增加心動(dòng)過緩和難以糾正的低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究發(fā)現(xiàn)長時(shí)間持續(xù)泵入右美托咪定(≥4 d)后突然停藥可能引起躁動(dòng)、血壓增高、心率增快、嘔吐、肌張力增高、腹瀉及癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)〔10〕。此次研究未發(fā)現(xiàn)有此類情況發(fā)生?？赡芘c本次研究數(shù)據(jù)樣本量小有關(guān)。這些癥狀的出現(xiàn)可能與中斷α2受體激動(dòng)效應(yīng)有關(guān)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，體內(nèi)去甲腎上腺素和腎上腺素濃度增高〔10〕。目前尚無證據(jù)表明，應(yīng)用右美托咪定超過24 h后，突然停藥可出現(xiàn)血壓和心率的波動(dòng)。因此，在持續(xù)鎮(zhèn)靜過程中，中斷右美托咪定的應(yīng)用尚不足以對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。本次試驗(yàn)中，右美托咪定停用24 h后約有7％～11％的患者出現(xiàn)心率和血壓的改變。這可能是由于α2受體的高度選擇性以及右美托咪定的半衰期所致，停用鎮(zhèn)靜后2～3 h體內(nèi)才能恢復(fù)交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性。

目前臨床上應(yīng)用的多數(shù)鎮(zhèn)靜藥對(duì)呼吸的抑制作用較強(qiáng)，鎮(zhèn)靜藥的蓄積可導(dǎo)致呼吸抑制和脫機(jī)困難，延遲脫機(jī)不僅給患者造成了痛苦，也增加了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率。右美托咪定對(duì)呼吸沒有抑制作用，是唯一的可用于脫機(jī)拔管患者的鎮(zhèn)靜藥物〔11〕。在持續(xù)泵入期間就可以拔出氣管插管，65％的患者脫機(jī)后仍持續(xù)給予右美托咪定靜脈泵入，對(duì)于這類拔管后需要鎮(zhèn)靜的患者仍可保持較好的自主呼吸和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這是其他鎮(zhèn)靜藥物無法做到的。

綜上所述，右美托咪定在危重患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中很有應(yīng)用前景，安全持續(xù)輸注時(shí)間可長達(dá)7 d，誘導(dǎo)及停藥過程中的血流動(dòng)力學(xué)變化平穩(wěn)并可預(yù)測。0.7 μg·kg-1·h-1的鎮(zhèn)靜劑量絕大部分病人可達(dá)到滿意的效果，盡管少數(shù)病人尚需聯(lián)合其他用藥，但極大地減少了其他鎮(zhèn)靜藥物及阿片類藥物的使用劑量，同時(shí)降低了因右美托咪啶負(fù)荷劑量引起的不良反應(yīng)發(fā)生率。

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