黃三雄 吳育連 唐成武 王 耀 張 良

(浙江大學研究生院，浙江 杭州 310027)

近年來老年人罹患膽囊結石合并膽總管結石的患者不斷增加〔1〕。以往多采用開腹膽囊切除聯(lián)合膽道鏡探查治療，而隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查取石術(LCBDE)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(EST)已成為膽總管結石治療的主要手段。對合并膽囊結石的膽總管結石老年患者選擇哪種方式更加讓患者獲益依然存在著爭議。本研究擬分析采用腹腔鏡膽囊切除(LC)聯(lián)合LCBDE與 LC聯(lián)合EST兩種微創(chuàng)方式治療的臨床對比評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我科2013年1～12月治療的膽囊結石合并膽總管結石患者68例，觀察組38例，男17例，女21例，年齡60～80〔平均(68.6±8.4)〕歲，總膽紅素(43.6±18.6)μmol/L，膽總管內(nèi)經(jīng)(1.3±0.23)cm，結石數(shù)目(2.6±1.6)枚，結石最大直徑(0.8±0.4)cm。對照組30例，男14例，女16例，年齡61～84〔平均(69.2±7.9)〕歲，總膽紅素(44.2±15.7)μmol/L、膽總管內(nèi)經(jīng)(1.4±0.28)cm，結石數(shù)目(2.1±1.8)枚，結石最大直徑(0.7±0.5)cm。術前經(jīng) B超及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查確診膽總管結石伴膽囊結石。排除合并急性重癥膽管炎、肝內(nèi)膽管結石、急性膽源性胰腺炎患者。均無嚴重器質(zhì)性疾病，術前評估患者心、肺、肝、腎等臟器功能，排除不能耐受手術者。兩組性別、年齡、術前膽紅素水平、膽總管內(nèi)徑、膽總管結石數(shù)量及最大結石直徑差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法 觀察組：采用四孔法，先解剖膽囊三角區(qū)，游離膽囊管以作牽引，分離肝十二指腸韌帶，顯露膽總管前壁，縱行切開0.5～2 cm。切口長度取決于結石大小及膽總管直徑。術中聯(lián)合應用多種方法取石(膽道鏡籃網(wǎng)取石、器械直接取石、水沖法取石等)?？上扔梅蛛x鉗擠壓膽總管下端取石，或經(jīng)劍突下孔用加長取石鉗夾取結石。常規(guī)經(jīng)劍突下套管插入并引導纖維膽道鏡膽檢查膽總管、Oddis括約肌開口及肝內(nèi)膽管通暢情況，觀察是否結石殘留及膽管炎癥等情況。對多發(fā)結石或懷疑結石殘留者，網(wǎng)籃套取結石，由標本袋取出。放置膽道T管引流及腹腔管引流，體外向T管內(nèi)加壓注入生理鹽水，觀察膽總管縫合處有無滲漏，如有滲漏，予以加強縫合。失敗者改開腹膽囊切除聯(lián)合膽道探查術。對照組：在靜脈麻醉下，插入十二指腸鏡，行逆行胰膽管造影(ERCP)，明確結石的大小 、數(shù)量和位置，行EST。經(jīng)乳頭括約肌開口插入弓狀切開刀，在沿11～12點乳頭隆起處，退刀法切開乳頭。切開長度約10～15 mm。插入取石網(wǎng)籃或取石球囊取石。部分結石較大者，采用機械碎石后再取石，檢查無殘余結石及活動性出血后退鏡，常規(guī)放置鼻膽管引流。同時行LC術，術后復查血尿淀粉酶均正常后拔除鼻膽管。失敗者改開腹膽囊切除聯(lián)合膽道探查術。

1.3觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、取石成功率、中轉(zhuǎn)開腹率、住院時間、住院總費用、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 所有患者均無十二指腸穿孔、嚴重膽瘺等并發(fā)癥，無死亡病例。觀察組手術時間平均(88.25±6.65)min，取石成功率84.2％(32/38),1例因肝門部解剖不清，2例因結石取石困難，3例因膽囊輪廓不清而中轉(zhuǎn)開腹，總中轉(zhuǎn)開腹率為15.8％(6/38)；對照組手術時間平均(90.13±7.47)min，取石成功率80.0％(24/30)，4例因十二指腸鏡插管困難、操作時間過長等原因而終止取石，中轉(zhuǎn)開腹率10.5％(4/38)。兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而觀察組住院時間〔(7.15±1.43)d〕、住院總費用〔(16 016±154.432)元〕,低于對照組〔(8.27±2.3)d〕、〔(17 067±163.92)〕元(均P<0.01)。

2.2兩組臨床指標比較 觀察組術后1例膽瘺，腹腔引流管保持通暢引流于術后10 d緩解拔出；1例T管膽道出血，經(jīng)禁食、抑酸、奧曲肽等保守治療1 w內(nèi)好轉(zhuǎn)；1例肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生切口感染，經(jīng)積極換藥處理10 d后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生結石殘留，經(jīng)T管膽道鏡取石成功。觀察組常規(guī)帶T管，術后6～8 w拔除。對照組常規(guī)放置鼻膽管，術后復查血尿淀粉酶正常后拔出，其中1例出現(xiàn)黑便，無嘔血，經(jīng)積極止血處理后好轉(zhuǎn)；4例術后血淀粉酶升高，經(jīng)禁食、抑酸、奧曲肽等保守治療1 w內(nèi)好轉(zhuǎn),1例發(fā)生結石殘留，經(jīng)二次EST取石成功，1例肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生腹腔感染，經(jīng)穿刺置管引流后1 w內(nèi)好轉(zhuǎn)；兩組術后隨訪3個月，無穿刺孔及切口疝、膽道狹窄等遠期并發(fā)癥。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔5例(13.2％)vs 8例(26.7％)〕，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

對膽囊結石合并膽總管結石患者如何減少開腹術的創(chuàng)傷一度成為外科醫(yī)師研究的熱點〔2,3〕。1974年Kawai率先開創(chuàng)了EST發(fā)治療膽管結石的手術，此術式無須開腹，不放置T管，恢復更快，迅速成為膽總管結石治療的主要手段。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，Phillp于1991年首次將腹腔鏡技術用于處理膽總管結石，并取得成功。兩種方法均有創(chuàng)傷小、見效快的特點，特別是EST體表不帶T管更受患者歡迎，也為不少內(nèi)鏡醫(yī)師所推崇。而近年來文獻報道，雖然EST術取石成功率與LC+LCDBE相似，達94％以上〔4〕，在術后并發(fā)癥、住院日及費用等方面，LC+EST都不優(yōu)于LC+LCDBE〔5,6〕，而EST易受十二指腸乳頭位置、形態(tài)及結石大小、數(shù)量等影響，其并發(fā)癥約5.0～ 9.2％〔7〕，主要為出血、十二指腸穿孔、胰腺炎、急性膽管炎等，更為重要的是該法永久性地破壞了Oddis括約肌的功能〔8,9〕。雖然目前治療老年膽囊結石合并膽總管結石的最佳治療方式仍存在一定爭議〔10〕，本研究結果提示LC+LCBDE更加經(jīng)濟合理、更有利于膽道微創(chuàng)技術的推廣。

目前對LC、膽道探查的適應證尚無統(tǒng)一的參考標準。筆者結合臨床及相關文獻總結如下：(1)不合并重癥膽管炎和膽源性胰腺炎；(2)患者不愿意接受十二指腸鏡檢查者；(3)術前B超及 MRCP未見膽管狹窄、膽道畸形、十二指腸乳頭結石嵌頓，膽總管內(nèi)徑≥8 mm；(4)EST取石失敗者；(5)膽總管下端通暢；特別是當患者年輕、合并膽囊結石和(或)Oddis括約肌功能完好。有上腹部手術史者，增加手術誤傷的風險及手術難度，須謹慎選擇LCDBE。肝膽管尤其對于肝內(nèi)Ⅱ 、Ⅲ 級膽管較大結石、填滿膽管、結石緊密嵌頓時，筆者一般選擇自膽道鏡直視下先行機械碎石，再利用大水沖洗及網(wǎng)籃聯(lián)合取石。只要選擇的病例合適即可減少中轉(zhuǎn)開腹的概率。

術后膽瘺、膽管殘留結石、術中出血等是外科醫(yī)生選擇LCDBE比較擔心的常見并發(fā)癥。如何避免或減少LCDBE的并發(fā)癥發(fā)生，筆者認為：(1)術后膽瘺多為膽管縫合不嚴密，或膽管下段炎性狹窄導致膽道高壓所致。外科醫(yī)師熟練的腔鏡縫合技術是開展LCDBE手術的前提，膽總管切開時應盡可能使切口整齊，為縫合創(chuàng)造良好的條件。(2)膽總管切開部位應避開粗大營養(yǎng)血管、變異膽囊動脈或肝動脈防止出血。選擇膽囊管與膽總管匯合處，血管相對較少，也有利于牽引膽囊管暴露取石；對伴肝硬化門脈高壓者應慎重選擇LCDBE〔11〕。(3)膽總管切開避免過大，減少縫合針數(shù)。一般切開膽總管前壁0.7～1.5 cm，過大結石可經(jīng)取石鉗或激光碎石后取出。使用 3～0或4～0的帶針薇喬線，縫針加工呈“雪橇”狀，間斷縫合 ，黏膜對合完整，針距及邊距均在2 mm，縫合動作輕柔，避免過分牽拉撕裂膽管壁。(4)術中常規(guī)放置T管及腹腔皮管，不僅有利于術中判斷膽管縫合嚴密程度，術后膽道觀察及清理殘石，也有利于感染的膽汁持續(xù)引流。筆者認為LCBDE術中Ⅰ期縫合在目前醫(yī)療環(huán)境下會使醫(yī)師面臨較高的醫(yī)療風險。T管需加壓注水檢查滲漏，及時補漏。(5)術中均行膽道鏡檢查，避免結石殘留。對于膽總管下端嵌頓性結石，并不強調(diào)一次徹底取石，切忌暴力將結石強行推人十二指腸，以免損傷膽胰管開口導致胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，可留置T管待二期取石或術后行EST治療，以減少對患者的創(chuàng)傷。

綜上所述，在腹腔鏡和內(nèi)窺鏡技術已發(fā)展日益成熟的今天，結合自身技術并合理選擇病例，兩組聯(lián)合技術均能有效治愈膽囊結石合并膽總管結石疾病。為避免 EST可能引起后期結石復發(fā)和膽道腫瘤發(fā)生率增加，LC+LCBDE技術可能是更加優(yōu)越的微創(chuàng)治療方案。

4 參考文獻

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