潘志峰高德海李 勝*

（1 山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院，山東 濟南 250062；2 山東省醫(yī)學科學院，山東省藥物研究院，山東 濟南 250062）

我國不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物品采購的現(xiàn)狀及對策探討

潘志峰1高德海2李 勝2*

（1 山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院，山東 濟南 250062；2 山東省醫(yī)學科學院，山東省藥物研究院，山東 濟南 250062）

近年來，國家啟動新醫(yī)改，把改善農(nóng)村衛(wèi)生條件作為重點，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自身經(jīng)營及規(guī)范化管理面臨著重重困難，本文通過對選取的我國不同地區(qū)、不同類型的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行基線調(diào)查，了解藥品采購的現(xiàn)狀及存在問題，針對性提出了適合我國國情的衛(wèi)生院藥品采購建議。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；藥品采購；對策

國家一直非常重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，但由于綜合國力所限，對醫(yī)療衛(wèi)生的投入相對偏低，對農(nóng)村衛(wèi)生的投入較少，因此長期以來，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展面臨著極大的困境，主要表現(xiàn)在：整體業(yè)務水平不高、經(jīng)營困難、管理不規(guī)范、以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象嚴重等，人民群眾對“看病貴、看病難”的現(xiàn)象反映強烈。探討建立適合我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購的管理模式，降低藥品價格，成了我國衛(wèi)生工作的重點之一。

1 我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購現(xiàn)狀

本文根據(jù)衛(wèi)生院所在地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展狀況及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自身發(fā)展和建設情況，分成小康型、全科型和基本型三種不同類型的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每種類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選取3個代表性，共選取小康型（上海、浙江、四川）、全科型（湖南、江蘇、寧夏）基本型（河北、江西、甘肅）等9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展藥品采購方面基線調(diào)查，了解藥品采購的基本情況。

1.1 基本情況：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購采用以招標采購為主，自主采購相補充的模式，制度建設比較規(guī)范，藥品配送企業(yè)資質(zhì)齊全，能夠執(zhí)行國家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制，藥品價格有了一定程度下降，居民得到一定實惠，基本上能滿足當?shù)剌爡^(qū)居民的藥品需求，總體上來看，經(jīng)濟發(fā)達自身建設好的小康型衛(wèi)生院最好，而全科型好于基本型衛(wèi)生院，但也不同程度的存在著一些問題。

1.2 存在的問題：①從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)、藥事管理制度建設有待提高。藥學專業(yè)技術(shù)人員的缺乏難以滿足實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療后對藥劑科人員業(yè)務水平及各環(huán)節(jié)管理的技術(shù)要求。在調(diào)研的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，未成立藥事管理小組的占28%，尚未建立藥品采購和配送相關的制度的占18%；藥學專業(yè)技術(shù)工作人員占61%，高級職稱人員1人，中級職稱人員5人，分別占0.01%和0.07%。直接對藥品采購的規(guī)范性造成不利影響。②藥品招標模式不完善。執(zhí)行藥品集中招標采購的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占64%，采用自主采購模式占36% 。藥品集中招標采購和自主采購兩種模式各存利弊，如何將自主采購模式的優(yōu)勢融入到集中采購模式中來，使藥品集中采購模式更加完善也是有待深入探討的問題。藥品配送模式均為藥品配送企業(yè)直接配送模式，配送藥品的醫(yī)藥公司有省級、省級分中心或縣級配送企業(yè)。③藥品加成率偏高?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的模式還不同程度的存在，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年藥品收入占總收入的30%～50%，有的甚至高達90%，而政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的撥款除上海財政收入較好地區(qū)達到院總收入的60%外，其他縣市平均達不到20%，藥品加成控制在0～15%的占36%，另64%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加成均在40%以上。④鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室藥品采購與配送管理力度不夠。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對其服務轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室起到藥品配送和監(jiān)督作用的占45%，造成藥品采購渠道混亂，假藥、劣藥及過期藥品的流入使得藥品安全質(zhì)量得不到保證。

2 存在問題分析

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展不平衡。我國幅員遼闊，經(jīng)濟發(fā)展發(fā)達程度不一，不同地區(qū)政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入也不相同，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展差異很大，有些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設基礎設施完備，從業(yè)人員素質(zhì)較高，服務人群眾多，甚至整體達到三甲醫(yī)院規(guī)模，藥品用量多，交通方便，配送企業(yè)參與積極性高，能夠滿足醫(yī)院用藥。但在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，由于政府投入相對較少，基礎建設差，硬件不齊全，從業(yè)人員收入相對較差，人員素質(zhì)不高，且衛(wèi)生院多處于交通不便利的地區(qū)，服務人群少，藥品用量少，配送成本高，企業(yè)積極性差，導致衛(wèi)生院用藥時常出現(xiàn)短缺，藥品采購招標不規(guī)范。

2.2 藥品采購中存在著商業(yè)利益。不可否認，藥品銷售一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作中容易滋生商業(yè)賄賂的環(huán)節(jié)，一些不法藥品代理商通過藥品回扣等商業(yè)賄賂，擾亂正常供銷市場，一些醫(yī)療人員受利益驅(qū)動，推高了藥品價格，甚至達正常價格的十幾倍，助推了“看病難、看病貴”現(xiàn)象的加劇，給人民群眾造成沉重負擔，也給產(chǎn)生醫(yī)患矛盾埋下隱患。

3 推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購規(guī)范的對策探討

3.1 增加衛(wèi)生投入的比重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于規(guī)模小，服務人群經(jīng)濟條件差，自身發(fā)展動力不足，對政府財政資金依賴性大。政府應該加大投入的比重，設立專項發(fā)展資金促進衛(wèi)生院的基礎建設、硬件改善，消除制約衛(wèi)生院發(fā)展“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良模式，使其基本滿足當?shù)厝嗣袢罕姷木歪t(yī)需要。政府應加強財政補償，建立規(guī)范的長效機制，特別是實施國家基本藥物制度以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施了基本藥物制度，實行藥品零差率銷售，明顯減輕了群眾用藥負擔，各醫(yī)療機構(gòu)來自藥品的利潤急劇下降，由此造成了巨大的經(jīng)費缺口，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運轉(zhuǎn)受到了極大的影響 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中這種現(xiàn)象尤其突出 因此，必須同步落實補償政策，建立穩(wěn)定的基本藥物補償渠道和補償方式，確?；舅幬镏贫软樌麑嵤1]。

3.2 建立健全各項藥事管理制度。以國家、省市各級地方政府衛(wèi)生管理政策、法規(guī)為依據(jù)，完善藥事管理制度的建設，加大政策、法規(guī)宣傳和督導工作的力度，使從業(yè)人員在工作中做到有法可依、有制可循、有責問責。成立專門的藥品集中采購領導小組, 下設管理辦公室。 由辦公室負責組織人員對本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的藥品采購情況進行摸底調(diào)查, 收集各衛(wèi)生院的藥品品規(guī)數(shù)量、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品采購渠道以及付款方式等數(shù)據(jù)和相關資料。設立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會、藥品價格評議小組和監(jiān)督小組。制定《鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作制度》、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會職責》、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購價格評議小組工作職責》、《議價小組工作細則》、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購監(jiān)督小組工作職責》等一系列藥品集中采購和新藥審批工作制度、工作流程[2]。最大限度的杜絕藥品采購中的各種不良現(xiàn)象，讓人民群眾用上質(zhì)優(yōu)價廉的藥品。

3.3 加強從業(yè)人員業(yè)務素質(zhì)培訓。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員業(yè)務素質(zhì)相對較低的狀況，制定不同規(guī)模衛(wèi)生院的培訓方案，對于發(fā)展快，條件好的衛(wèi)生院采取培訓和引進人才相結(jié)合的方式，規(guī)模較小、條件較差的采取派遣學習和內(nèi)部培訓的方式，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員業(yè)務素質(zhì)，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康發(fā)展。

3.4 建立規(guī)范的藥品采購和配送模式。采購價格的降低使藥品代理商沒有足夠的利潤空間對醫(yī)師進行賄賂, 從而解決了藥品采購、使用過程中的商業(yè)賄賂等[2]。我國地域發(fā)展不平衡，因地制宜，建立以政府集中招標采購為主，衛(wèi)生院自主采購為輔的混合藥品采購模式。集中招標采購后，采購數(shù)量加大， 所需藥品在全省范圍內(nèi)同品種、同規(guī)格、同廠家的藥品以較低的價格供應，降低了衛(wèi)生院的采購成本，從而降低了患者的醫(yī)療費用。規(guī)模大、發(fā)展快的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入政府藥品集中招標采購管理、統(tǒng)一配送，杜絕藥品采購中的暗箱操作。對于中等規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則采取政府藥品集中招標采購模式和自主采購相結(jié)合混合模式，一些用量大的常規(guī)藥品由政府集中招標采購，一些臨床必不可少但用量稀少的藥品則在衛(wèi)生主管部門的監(jiān)管下自主招標和配送，確保臨床用藥。而規(guī)模小發(fā)展慢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多處于交通不便的山區(qū)或地光人稀的經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，其藥品采購則采取更加靈活的管理模式，幾個同類型衛(wèi)生院按照用藥計劃集中起來共同招標，由于配送成本較高，建議在政府主導下采取物流、交通運輸多種形式的靈活配送，降低配送成本。

[1] 冉鵬.創(chuàng)新管理方式建立科學規(guī)范的基本藥物制度[J].發(fā)展論壇,2011,(11):41-42.

[2] 張暾.建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購模式的探索和實踐[J].中國藥房,2009,20(31):2407-2409.

R197.3

A

1671-8194（2014）28-0357-02

濟南市軟科學計劃，編號：201302161

*通訊作者：E-mail： drlisheng@126.com