錢 婷

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院九病區(qū)，江蘇 沭陽 223600）

食管癌患者術(shù)前術(shù)后的護(hù)理體會

錢 婷

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院九病區(qū)，江蘇 沭陽 223600）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是治療早期食管癌的首選方法。食管癌患者一經(jīng)確診，若全身情況良好、有較好的心肺功能儲備、無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療。通過對科室54例食管癌患者的術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，通過護(hù)士做好對食管癌患者的護(hù)理，細(xì)致觀察病情變化，可以有效的降低術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)病死率，以利于提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

食管癌；術(shù)前；術(shù)后；引流管；護(hù)理

2012年7月至2013年5月我科共收治54例行食管癌手術(shù)治療的患者。其中45例為男性，9為例女性，平均年齡為59.2歲，平均住院日為18 d，均治愈出院。以下為患者住院期間，我們所得到的護(hù)理體會。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 能進(jìn)食的患者鼓勵其進(jìn)食含高熱量，高蛋白，豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，食用清淡無刺激的食物，避免食用過干過硬、致使大便過硬的食物。

1.2 若患者僅能進(jìn)流食而營養(yǎng)狀況較差，可遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充液體及電解質(zhì)，也可以行腸外營養(yǎng)支持療法。

1.3 術(shù)前為患者提供舒適的環(huán)境，必要時術(shù)前可使用鎮(zhèn)靜劑，以保證患者充足的睡眠。加強(qiáng)與患者家屬的溝通，仔細(xì)了解患者家屬對疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度，了解患者的心理狀況，選擇合適的健康宣教。并與醫(yī)師一起參與患者家屬的術(shù)前介紹，以及即將手術(shù)后可能攜管回病房的溝通，讓患者接受術(shù)后的狀況，在本科室的病例中有2例患者出現(xiàn)因不能接受術(shù)后攜管回室而導(dǎo)致管道非計劃性脫管，但經(jīng)過治療均治愈出院，所以術(shù)前的溝通尤為重要。熱情給予患者安慰和鼓勵，解除患者的思想顧慮，培養(yǎng)其良好的心態(tài)，使其提高戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心理狀態(tài)配合手術(shù)治療。

1.4 患者入院后勸其戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練患者行有效的咳嗽、腹式呼吸和爬樓梯以有利于術(shù)后排痰，促進(jìn)肺部膨脹，預(yù)防肺不張及墜積性肺炎的發(fā)生。術(shù)前痰液較多的患者，可予霧化吸入，必要時可予排痰機(jī)進(jìn)行排痰Bid。

1.5 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：入院患者進(jìn)食清淡易消化流質(zhì)，術(shù)前一天予番瀉葉泡水口服清潔腸道，術(shù)前晚及術(shù)晨予肥皂水800 mL灌腸一次，以減輕術(shù)后的腹脹情況，術(shù)晨應(yīng)禁食禁飲。

1.6 術(shù)晨常規(guī)予患者留置胃腸減壓管及保留導(dǎo)尿管并標(biāo)記刻度。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征的觀察：①術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，使用心電監(jiān)護(hù)儀24 h，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化情況，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)每30～60 min測量1次，如果穩(wěn)定24 h后改為每2 h測量1次，以后酌情延長測量間隔時間。②對于心肺代償功能較差的老年患者，術(shù)后易出現(xiàn)心律不齊及呼吸困難等并發(fā)癥，我們術(shù)后應(yīng)予患者氧氣吸入，密切觀察血氧飽和度，并詳細(xì)記錄交班。

2.2 飲食護(hù)理：①術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁食。②禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)后第1天嚴(yán)格禁食、禁水，第2天可由經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管滴入葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+氯化鉀20 mL。第2天可由鼻腸營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液，如魚湯、牛奶、能全力等，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，觀察患者有無腹脹腹瀉等癥狀，如出現(xiàn)應(yīng)及時采取措施。我科手術(shù)后進(jìn)食量、種類均由醫(yī)師制定，護(hù)士協(xié)助宣教。③術(shù)后5～7 d胃腸減壓引流液明顯減少，患者無明顯腹脹即可拔出胃腸減壓管。停止胃腸減壓后，若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺癥狀時，可試飲水1 d，若無情況第2天可進(jìn)全清流質(zhì)如牛奶、魚湯等，宜少量多餐，鼻腸管內(nèi)輔助滴注營養(yǎng)液。以后飲食由稀到稠，循序漸進(jìn)。④食管癌患者術(shù)后因食欲差，進(jìn)食困難，應(yīng)多攝入高蛋白、高熱量、高維生素、富含微量元素的食物，每天的食譜應(yīng)包括以下4個方面：蔬菜水果、雞鴨魚肉和禽類、面雜糧類、奶類這四類食物可以供給機(jī)體足夠的熱量、蛋白質(zhì)、多種維生素和礦物質(zhì)。每個食管癌患者都應(yīng)囑其少渣食物，細(xì)而爛，以免引起食物梗阻。避免進(jìn)食生、冷硬的食物，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺。⑤食管癌切除后可發(fā)生胃液反流至食管，患者可有反酸、嘔吐等癥狀，平時輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時盡量采取頭高位，對于進(jìn)食者囑飯后2 h內(nèi)勿平臥，睡眠時可將床頭搖高。

2.3 呼吸道護(hù)理：①術(shù)后密切觀察患者的呼吸型態(tài)、頻率和節(jié)律，聽診呼吸音，有無缺氧征兆。②痰多不易咳出者可予0.9%生理鹽水5 mL加鹽酸氨溴索30 mg Tid霧化吸入，必要時可機(jī)械吸痰，清楚呼吸道分泌物。有些患者術(shù)后會出現(xiàn)咳喘現(xiàn)象，在臨床常用0.9%生理鹽水4 mL加布地奈德混濁液2 mL加吸入用異丙托溴銨溶液2 mL Tid氧噴，效果比較好。③術(shù)后第2天指導(dǎo)患者坐起，拍背刺激咳嗽咳痰，無痰液時應(yīng)指導(dǎo)其干咳，并根據(jù)患者的病情酌情協(xié)助患者下床活動，以促進(jìn)肺部膨脹，促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防肺不張。

2.4 管道護(hù)理：①術(shù)后患者留置深靜脈置管回病房，深靜脈置管的應(yīng)用減少了患者因反復(fù)穿刺而造成痛苦，而在臨床上，深靜脈置管主要用于高營養(yǎng)治療，術(shù)后患者因機(jī)體需要輸注大量的營養(yǎng)液來維持機(jī)體的生理代謝，將所需的營養(yǎng)液灌入靜脈營養(yǎng)輸液袋內(nèi)，也就臨床上常說的三升袋，由于藥液對血管的刺激性較大，所以選擇從深靜脈輸入。術(shù)后應(yīng)定期更換深靜脈處的敷料，妥善固定防止脫落，密切觀察穿刺處有無滲血、紅腫等。臨床上一般術(shù)后靜脈高營養(yǎng)治療在8～10 d。②術(shù)后做好胃腸減壓管的護(hù)理是預(yù)防發(fā)生腹脹、吻合口瘺等并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，也是及時了解有無應(yīng)激性上消化道出血潰瘍、吻合口處出血的重要手段。所以患者術(shù)畢回室立即予患者胃腸減壓管及鼻腸營養(yǎng)管用蝶形3M膠布固定，并用棉繩固定于患者雙側(cè)耳廓上。每日更換一次性負(fù)壓引流器，密切觀察胃液的量、質(zhì)、色并準(zhǔn)確記錄量，如引流量較多且顏色鮮紅，患者出現(xiàn)面色蒼白，血壓下降，煩躁不安時，可能出現(xiàn)出血現(xiàn)象，應(yīng)立即匯報醫(yī)師，采取止血及其他相應(yīng)的措施。定期更換膠布，觀察鼻子上的皮膚、鼻腔及口腔黏膜的情況，由于術(shù)后患者禁經(jīng)口進(jìn)食，予患者生理鹽水口腔護(hù)理 Bid，待患者可經(jīng)口進(jìn)食后即可指導(dǎo)患者進(jìn)行漱口、刷牙。③術(shù)后予保留導(dǎo)尿，每日予碘伏棉球消毒尿道口處兩次，麻醉清醒后予定時夾管，待患者有尿意時開放管道。指導(dǎo)家屬保持會陰及尿道口處清潔干燥。拔除導(dǎo)尿管后，指導(dǎo)患者家屬予患者每日用溫開水清洗會陰及尿道口處。④胸腔閉式引流的護(hù)理：a.觀察記錄：密切觀察引流液的量、性狀、顏色并準(zhǔn)確記錄量。若引流液量多≥200 mL/h，并持續(xù)2～3 h以上，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較黏稠、易凝血則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血，且患者出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸甚至血壓下降，應(yīng)立即匯報醫(yī)師，采取相應(yīng)的措施。每日用生理鹽水更換水封瓶時應(yīng)用膠布貼標(biāo)記以利于記錄引流量。b.妥善固定：術(shù)后引流管末端應(yīng)在水位線下2～3 cm，保持密封?；颊咦儞Q體位翻身時、外出檢查時應(yīng)用雙鉗夾閉管道，防止出現(xiàn)引流液回流現(xiàn)象產(chǎn)生胸腔感染。下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。c.保持引流通暢：閉式引流瓶主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60 cm處，我們醫(yī)院病床的高度正好適合，術(shù)后患者的引流瓶放置于地面。任何情況下不得高于胸腔，以免發(fā)生逆流感染，若高于胸腔應(yīng)立即雙夾管。d.保持管道密閉和無菌：使用前應(yīng)注意引流裝置是否密封，胸壁傷口、管口周圍用紗布覆蓋嚴(yán)密無漏氣，更換引流瓶時應(yīng)雙鉗夾管，并嚴(yán)格遵循無菌操作原則。e.脫管處理：若患者出現(xiàn)胸腔閉式引流管脫落，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，封閉傷口，立即匯報醫(yī)師，觀察有無呼吸困難，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。f.拔管護(hù)理：24 h引流液＜50 mL，膿液＜10 mL，X線胸片示肺膨脹良好，無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。拔管后嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難，切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。

2.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：①吻合口瘺：其發(fā)生原因主要與手術(shù)技術(shù)、吻合口有無張力、吻合口有無繼發(fā)感染、患者手術(shù)前的營養(yǎng)狀況等因素有關(guān)。吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后5～10 d，術(shù)后應(yīng)密切觀察有無吻合口瘺，其癥狀有體溫增高、心跳加快、呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可有面色蒼白、多汗、脈搏微弱，煩躁或冷漠等休克癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理。措施如下：a.囑患者立即禁食，給予腸內(nèi)營養(yǎng)的立即停止。b.遵醫(yī)囑與以抗生素應(yīng)用，加強(qiáng)腸外營養(yǎng)。c.嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察引流液的量、性狀、顏色并準(zhǔn)確記錄量。②乳糜胸：胸導(dǎo)管損傷在手術(shù)后24 h多能表現(xiàn)出來，由于手術(shù)誤傷所致。表現(xiàn)為胸腔引流管有大量淡黃液乳糜液排除，積聚于胸腔，胸腔引流管引流量多在24 h 500 mL以上。如果患者開始進(jìn)食，引流量更大?；颊呖捎行貝?、氣急、心悸等癥狀，胸部攝片可發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量液體。一旦確診乳糜胸，應(yīng)及時作胸腔閉式引流，排除積液，應(yīng)積極預(yù)防和及時處理。③心律失常：心律失常在食管癌術(shù)后的并發(fā)癥中也不是最常見的，但比例卻也不小。據(jù)臨床資料統(tǒng)計，心律失常發(fā)生率為13%～36.5%，也有學(xué)者報道達(dá)50%以上。據(jù)專家研究，心律失常的原因很多，且互為影響。其中，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷是最常見的原因。另據(jù)文獻(xiàn)報道，由于手術(shù)創(chuàng)傷疼痛導(dǎo)致心律失常占整個心律失常的43.5%左右，幾乎都是竇性心動過速，臨床上使用5%葡萄糖44 mL+胺碘酮注射液300 mg靜脈泵入。24～48 h內(nèi)可恢復(fù)。術(shù)后低氧血癥是心律失常另一個重要因素。術(shù)后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，必要時予面罩吸氧。保證呼吸道通暢，及時發(fā)現(xiàn)并處理影響心肺功能的其他并發(fā)癥。

2.6 早期活動：術(shù)后早期活動，可促進(jìn)肺復(fù)張和肺功能的恢復(fù)，有利于胸腔引流，促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)，減輕腹脹和防止下肢靜脈血栓形成，振奮患者精神，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的病情逐漸增加活動量和活動時間[1]。

3 小 結(jié)

通過對54例食管癌患者的術(shù)后護(hù)理，深刻的體會到，科學(xué)的護(hù)理對降低食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率有極其重要的作用，在護(hù)理工作中要嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)對呼吸系統(tǒng)的護(hù)理，各種引流管的護(hù)理，心功能的監(jiān)護(hù)皮膚護(hù)理及心理護(hù)理，進(jìn)行有目的、有計劃的護(hù)理以提高患者手術(shù)的成功率，提高生命質(zhì)量，將患者的痛苦降到最低。

[1] 石麗.實用心胸血管外科護(hù)理及技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社,2008.

R473.73

B

1671-8194（2014）28-0355-02