李文峰 李今丹 付麗莉

（吉林省延吉市醫(yī)院ICU科，吉林 延吉 133000）

重癥腦干損傷急救期的護(hù)理

李文峰 李今丹 付麗莉

（吉林省延吉市醫(yī)院ICU科，吉林 延吉 133000）

目的加強(qiáng)重癥腦干損傷急救期的護(hù)理。方法有效急救、手術(shù)治療、重癥監(jiān)護(hù)、護(hù)士全程干預(yù)。結(jié)果我科近4年共收治31例重癥腦干損傷患者.均得到及時(shí)有效的治療和護(hù)理。結(jié)論通過對本案臨床護(hù)理效果的觀察。對重癥腦干損傷患者的急性期，得到及時(shí)有效的治療及護(hù)理。對患者的愈后起到關(guān)鍵作用。

重癥腦干損傷；有效急救；重癥監(jiān)護(hù)；急性期的護(hù)理

重癥腦干損傷是一種嚴(yán)重的顱腦損傷。腦干損傷之后，因腦疝或腦水腫而引腦干不僅含有大部分腦神經(jīng)核（除了視神經(jīng)和嗅神經(jīng)）全身感覺運(yùn)動傳導(dǎo)都通過腦干，呼吸循環(huán)中樞亦位于此，而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)則是參與維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)，所以腦干損傷后除了有局部腦干神經(jīng)受損的表現(xiàn)外，意識障礙運(yùn)動感覺障礙的表現(xiàn)，往往較重，而且還可有呼吸循環(huán)功能的衰竭危及生命。

1 臨床資料

2010年～2013年我科共收治31例重癥腦干損傷患者，年齡最為小的7歲，最大的81歲；其中外傷性重癥腦干損傷患者11例，原發(fā)性高血壓所引起的重癥腦干損傷患者20例；住院時(shí)間3～31 d，手術(shù)18例，氣管切開7例，用呼吸機(jī)輔助呼吸18例，大部分患者均高熱，為3～10 d，其中好轉(zhuǎn)22例，治愈2例，植物人2例，死亡5例。

2 急救期的護(hù)理

2.1 立即按醫(yī)囑給予特護(hù)，特護(hù)可以保證觀察病情的可靠性，連接性，及時(shí)性，護(hù)理措施得當(dāng)有效，爭取搶救的最佳時(shí)機(jī)。①持續(xù)監(jiān)測生命體征，體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率的變化直接影響腦干損傷后治療的效果和康復(fù)。早期出現(xiàn)的呼吸循環(huán)改變常為原發(fā)性腦干損傷所致；傷后意識障礙和瞳孔變化同時(shí)出現(xiàn)的進(jìn)行性心率減慢和血壓升高為小腦幕切跡疝所致腦損傷；可因顱內(nèi)壓增高 原因而引起某些心電圖異常改變，如竇性心動過緩早搏，竇性心動過速及T波低平等。生命體征紊亂為腦干受損征象，所以設(shè)立專人守護(hù)，全程記錄病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。②觀察意識及瞳孔變化是監(jiān)護(hù)重癥腦干損傷患者的重要環(huán)節(jié)[1]。腦干損傷后瞳孔變化是反應(yīng)直觀可靠的第一臨床依據(jù)。在腦干損傷中引起意識障礙的原因?yàn)槟X干受損，皮質(zhì)或下丘腦的受損為意識清楚，意識模糊，淺昏迷，昏迷，深昏迷五種。另一種Glasgow昏迷由于動眼神經(jīng)的縮瞳孔核在腦干，所以腦干損傷的患者瞳孔變化多變，單側(cè)或雙側(cè)，大小不等對光反射存在或消失，故應(yīng)等30分記錄1次。

2.2 保持呼吸道通暢：①患者入ICU后立即給予去枕平臥頭偏向一側(cè)，床頭抬頭20°～30°及時(shí)清理呼吸道分泌物，面罩吸氧，密切觀察氧飽和度的變化，如血氧飽和度95%以下時(shí)按醫(yī)囑及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸[2]。保證氧飽和度95%以上。使受傷的腦組織得到充分的氧氣供應(yīng)，有利于降低腦細(xì)胞的損傷和促進(jìn)細(xì)胞恢復(fù)。本組使用呼吸機(jī)18例中：9例用4～6 h，4例使用24 h，4例持續(xù)使用至死亡。在使用呼吸機(jī)過程中，嚴(yán)格按使用呼吸機(jī)常規(guī)護(hù)理。人工呼吸建立后護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者胸廓起伏情況；皮膚，黏膜，缺氧癥狀是否明顯。當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚潮紅，多汗，表淺靜脈充盈時(shí)，是二氧化碳潴留的表現(xiàn)。皮膚蒼白，四肢濕冷是低血壓，休克的表現(xiàn)應(yīng)遵醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治龈黜?xiàng)數(shù)值，以判斷肺部通氣和養(yǎng)分情況，監(jiān)測選擇呼吸方式是否符合患者的病情使機(jī)械通氣達(dá)到療效。保持呼吸道濕化可加熱濕化器濕化法，并有效吸痰避免肺部感染。定期做呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)等措施，是防治呼吸道感染的關(guān)鍵。妥善固定氣管插管，依靠血?dú)夥治霰O(jiān)測調(diào)整和維持正常呼吸生理。②對于長期使用呼吸機(jī)輔助治療的患者行氣管切開術(shù)：由于氣管切開術(shù)后，空氣直接進(jìn)入肺部而減少了鼻咽的一道過濾屏障。故應(yīng)保持室內(nèi)濕度20～24 ℃。相對濕度40%～60%，定時(shí)更換消毒氣管套管防止套管內(nèi)形成結(jié)痂阻塞呼吸道，并向呼吸氣管內(nèi)持續(xù)小劑量的滴入稀釋痰液藥物，利于痰液咳出，防止肺部感染保持呼吸道通暢。

2.3 高熱的護(hù)理：高熱可造成腦組織相對性缺氧，加重腦的損害，故必須積極采取有效降溫措施。本組31例患者有28例。第2天均出現(xiàn)中樞性高熱，體溫達(dá)39～41 ℃。如體溫過高，物理降溫?zé)o效，采用冬眠療法。盡將體溫控制在37.5 ℃以下。①物理降溫：首先應(yīng)特別重視頭部的降溫，當(dāng)體溫≥39 ℃時(shí)[3]，早期使用顱腦降溫儀，使用時(shí)注意：使用冰帽時(shí)應(yīng)將冰帽與頭部邊緣縫隙用柔軟毛巾，紗布掖好，防止熱交換而影響治療的效果。在使用冰毯時(shí)，勿將冰毯直接與患者皮膚接觸，因患者的退熱的過程中大量出汗，汗水直接滲入冰毯內(nèi)，易感染皮膚表面。應(yīng)保持皮膚干燥，經(jīng)常更換被單，按時(shí)更換體位，防止托，拉，拽，減少骨骼突出部位長期受壓，防止壓瘡及凍傷的發(fā)生。②冬眠療法：在護(hù)理過程中一般在使用5-48H后體溫就可以降到37℃，再根據(jù)病情聯(lián)合使用冬眠合劑，鎮(zhèn)靜劑等藥物治療，就可以使體溫降至36 ℃以下，從而達(dá)到全身治療的目的。冬眠藥物可降低血管張力，并使咳嗽反射減弱，故須掌握好劑量以防止意外發(fā)生。還有降溫儀在使用72 h以上，而且病情好轉(zhuǎn)脫離生命危險(xiǎn)期時(shí)，應(yīng)再延長使用48～72 h為好。

2.4 上消化道出血的護(hù)理：重癥腦出血因下丘腦受損導(dǎo)致胃黏膜急性出血，大量使用糖皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。在急性腦血管各器官損害中發(fā)病率為14.6%～51.8%。護(hù)理時(shí)要注意觀察患者的嘔吐物及胃液顏色，大便性狀及行大便潛血試驗(yàn)，確定有無上消化道出血[4]。故應(yīng)早期留置胃管監(jiān)測胃液pH值，當(dāng)pH＜1.0時(shí)應(yīng)使用，胃黏膜保護(hù)劑。遵醫(yī)囑西咪替丁0.8 g靜脈注射。每日1次連續(xù)3～5 d，早期有效地防止應(yīng)激性胃潰瘍。早期并請?jiān)试S的情況下遵醫(yī)囑每日5～6餐，每次鼻飼量為100～200 mL為宜。故每次鼻飼時(shí)少量抽出胃液注意觀察是否出血，同時(shí)注意患者是否意識障礙加深，體溫持續(xù)升高，心率加快，血壓下降。如果患者昏迷加重，血壓及脈率改變，出現(xiàn)胃液呈暗紅色或咖啡色或大便潛血試驗(yàn)陽性，甚至嘔吐，柏油樣便，說明出現(xiàn)UGH，還有pH 3.0時(shí)應(yīng)高度應(yīng)激性潰瘍的可能。如發(fā)現(xiàn)胃出血時(shí)，應(yīng)立即禁食，按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量，停用激素，給予奧美拉唑或洛賽克等有效止血藥，靜脈靜注每8～12 h一次，還有從鼻飼管注入止血藥，直至出血停止。每日總熱量和蛋白質(zhì)；成人每日約8400 kJ（2000 kcal）和10 g氮的供應(yīng)即可。有高熱感染肌張力增高的須酌情增加。腸蠕動恢復(fù)，腸鳴音＞3次/分，可給予腸道內(nèi)營養(yǎng)。

2.5 血壓的控制：高血壓腦出血者應(yīng)控制血壓，根據(jù)每一位患者的以往血壓的水平，血壓控制在病前稍高于原有水平，以防止再次出血，一般控制為150～180/90～110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），使用降壓藥時(shí)，用前15 min和用后30min必須測血壓并記錄．特別注意舌根下沉使氣道閉塞及尿潴留等原因均可引起血壓增高，故血壓突然升高時(shí)注意觀察舌根是否下沉或膀胱充盈度，及時(shí)解除其原因。并舌根下沉的患者行氣管插管或更嚴(yán)重者行氣管切開術(shù)，有前列腺肥大或其他原因尿潴留應(yīng)立即導(dǎo)尿。

2.6 腦水腫的護(hù)理：①頭部置冰枕冰帽減輕腦細(xì)胞的損傷。②根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴數(shù)，嚴(yán)格控制24 h液體總?cè)肓?，每日?000 mL監(jiān)測CVP發(fā)生腦水腫。一般傷后2～3 d進(jìn)入腦水腫期。應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，同時(shí)及時(shí)采取有效治療措施。在應(yīng)用脫水療法過程中，須適當(dāng)補(bǔ)充液體與電解質(zhì)，維持正常尿量，并隨時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)。紅血球壓積容積酸堿平衡及腎功能。

3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

腦干損傷患者病情重，臥床時(shí)間久大部分處于昏迷狀態(tài)做好基礎(chǔ)護(hù)理尤為重要。壓瘡是重癥患者易發(fā)及高發(fā)的并發(fā)癥。入ICU患者常規(guī)使用氣墊床，每2 h翻身，扣背，按摩受壓皮膚。對于骨突處，關(guān)節(jié)處，受壓皮膚擦凡士林，貼減壓貼。每日行溫水擦浴2～3次，注意觀察皮膚顏色及彈性張力，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正：①保持床鋪干凈，平整，無碎屑[5]。做到勤換體位。②每日2～3次口腔護(hù)理去除口臭，口垢，并觀察口唇，口腔黏膜有無潰瘍。注意保護(hù)眼睛患者因昏迷眼瞼不能自行閉合，應(yīng)保持雙眼清潔，定時(shí)搽拭防止角膜干燥而致角膜潰瘍，每日定時(shí)涂紅霉素軟膏，覆蓋凡士林紗布等。根據(jù)病情應(yīng)加床檔用寬綁帶四肢，松緊度適宜防止過緊血液循環(huán)不良而發(fā)生皮膚損傷，預(yù)防墜床的發(fā)生。③功能鍛煉：急性期護(hù)理患者過程中，肢體保持功能體位和肢體的功能鍛煉，直接影響恢復(fù)期的肢體康復(fù)。由于患者病情重，昏迷臥床長期處于被動體位，不能自立活動導(dǎo)致韌帶退化，容易發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肌肉萎縮，所以急性期每日應(yīng)堅(jiān)持活動關(guān)節(jié)，做屈伸運(yùn)動按摩肌肉，保持肢體處于功能位置。

總之，重癥腦干損傷的患者在急性期加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能夠保證及時(shí)采取有效護(hù)理措施，根據(jù)病情變化隨時(shí)補(bǔ)充和改進(jìn)護(hù)理措施，從而能夠防止護(hù)理不當(dāng)所引起的并發(fā)癥發(fā)生，保證爭取治療的最佳時(shí)機(jī)，并且能夠保證恢復(fù)期康復(fù)。故，重癥腦干損傷患者護(hù)理中急性期的護(hù)理是全程護(hù)理過程中最關(guān)鍵的重要環(huán)節(jié)。

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[2] 房麗,唐慎平,張宏.用脈搏血氧飽和度測腦出血救人的體會105例[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(3):17.

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1671-8194（2014）28-0348-02