周 榮 商 蓉 任銀銀 孔莎莎 呂廣秀

（上海解放軍第八五醫(yī)院肝病研究中心，上海 200235）

老年吞咽功能障礙致吸入性肺炎的預防和護理

周 榮 商 蓉 任銀銀 孔莎莎 呂廣秀

（上海解放軍第八五醫(yī)院肝病研究中心，上海 200235）

老年；吞咽功能障礙；吸入性肺炎；預防；護理

吸入性肺炎占院內(nèi)獲得性肺炎的30%左右，其中多數(shù)患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變導致的吞咽功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)病變包括腦血管意外、癡呆、帕金森綜合征、阿爾海默病、多發(fā)性硬化、智力障礙和腦部腫瘤等。對老年住院患者進行正確的護理可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。我科2006年～2008年收治的老年吸入性肺炎患者共54例，現(xiàn)將其護理體會做如下總結(jié)。

1 臨床資料

上海解放軍第八五醫(yī)院內(nèi)科病房自2006年12月至2008年2月住院的老年吸入性肺炎患者54例，男42例，女12例，年齡62～87歲。大多數(shù)患者都有既往病史，其中，32例腦血管意外病史，10例帕金森病史，21例心臟病史，16例糖尿病史。有29例經(jīng)鼻飼進食，18例經(jīng)口進食。所有吸入性肺炎患者中4例出現(xiàn)并發(fā)癥或者伴發(fā)疾病惡化而死亡，其余均治愈。

2 護 理

針對神經(jīng)系統(tǒng)病變導致的吞咽功能障礙以及其他可能導致吸入性肺炎的高危因素我們具體采取了以下護理干預措施

2.1 口腔護理：老年人唾液分泌量減少，口腔清除能力下降，可引發(fā)呼吸道致病細菌定植增多，上呼吸道定植菌（口咽部分泌物）是老年人感染吸入性肺炎的重要危險因素[1]，因此加強口腔護理，可以降低老年人吸入性肺炎發(fā)生的危險。應每天2次口腔護理，進食后要漱口。每次清潔口腔前要檢查患者口腔，觀察有無感染、潰瘍、糜爛等，使用抗生素的患者尤其注意有無霉菌感染。

2.2 飲食護理：對吞咽不利的患者，最好進食泥狀食物，最好采用半臥位進食，進食要緩慢且不宜說話，以免出現(xiàn)嗆咳。老年腦血管意外患者容易出現(xiàn)吞咽功能不全，發(fā)生于基地節(jié)區(qū)或基底動脈供血區(qū)的梗死或出血發(fā)生吞咽功能障礙的比例更高。吞咽功能障礙患者進食困難，容易出現(xiàn)吸入。進食時或進食后咳嗽，進食后聲音改變，或者明顯的嗆咳提示發(fā)生吸入。鼻飼需要留置胃管，留置胃管本身也是引起吸入的危險因素之一，鼻胃管引起吸入的可能機制包括上、下食道括約肌完整性缺失、下食道括約肌的松弛頻率增加和咽頜內(nèi)收反射敏感性下降。為了保證營養(yǎng)供給，對于重度吞咽功能障礙患者應該考慮鼻飼飲食。鼻飼前檢查胃內(nèi)殘余物，如果多于灌食的50%或多于灌食量150 mL，即表示胃排空遲緩，應通知醫(yī)師做出處理或延遲鼻飼。每次喂食前半個小時給患者翻身、叩背，徹底吸痰。餐后靜臥休息。

2.3 體位護理：對于長期臥床的患者，由于好多功能減弱，如反射功能、吞咽功能、免疫功能等，很容易導致吸入性肺炎。對此類患者的護理應以側(cè)臥為好，這樣比較容易排出口腔內(nèi)的分泌物，床邊應隨時備吸引器，及時清除口腔及氣道內(nèi)的嘔吐物、分泌物，減少誤吸機會，資料表明，床頭角度＞30°～35°嘔吐發(fā)生的次數(shù)減少[2]。并注意保暖、控制室內(nèi)溫度、濕度，減少呼吸道的感染。

2.4 排痰護理：對于長期臥床的患者，由于肺底部及后背部血液循環(huán)較差，分泌物容易淤積且痰不易咳出，易將咽部痰誤吸入氣管，故要經(jīng)常更換體位。不能自行排痰者，要隨時觀察，觀察咽部喉部有無痰鳴音，發(fā)現(xiàn)有痰立即處理；每2 h為患者翻身、拍背，利用叩擊使痰液、分泌物游離支氣管或者采用順位引流排痰，減少呼吸死腔；若痰液或分泌物黏稠時可行霧化吸入稀釋痰液、刺激咳嗽等以便吸出痰液。據(jù)醫(yī)學統(tǒng)計，留置人工氣道鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率為10%～70%，并常在氣管切開后72 h內(nèi)發(fā)生[3]。機械通氣呼吸機管道通常需每周更換1次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除，避免流向病側(cè)，加強氣囊管理及氣囊上分泌物的引流，維持氣囊內(nèi)壓，在一般情況下保持氣囊壓在25～30 cmH2O，每2 h放氣1次，每次放氣5～10 min，這樣可防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物反流入氣道，且不損傷氣道黏膜[4]。盡早脫機也可減少VAP（呼吸機相關肺炎）的發(fā)生。

2.5 相關輔助用藥：合理使用降低食管下端括約肌張力的藥物、避免使用不必要的抗生素可以減少口咽和胃內(nèi)致病菌的定值，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生，鎮(zhèn)靜劑可增加吸入性肺炎的發(fā)生，應盡可能避免使用。

2.6 社會護理干預：對疾病的指導、預防、康復發(fā)揮作用及健康教育。

2.7 精神和心理護理干預。

2.8 其他有助于預防吸入的措施：保持適當?shù)捏w位可以預防吸入，對于危重、神志欠清的患者尤其重要。胃內(nèi)容物反流或嘔吐時應注意保持側(cè)臥位，防止反流物誤吸，睡眠時也應保持側(cè)臥。對咳嗽乏力的患者應鼓勵咳嗽，教會正確的咳嗽方法。一些藥物（ACEI類降壓藥）可以降低咳嗽閾值，加強咳嗽反射，也可預防吸入肺炎的發(fā)生。腦血管意外后出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者應加強功能鍛煉，主要是口腔周圍主動和被動運動，頸部、頰部、咽喉部做冰塊按摩，吸氣后屏氣，吞咽空氣和唾液，呼氣，咳嗽等一連串動作，反復模擬吞咽動作訓練、咳嗽訓練、發(fā)音訓練等[5]。

3 討 論

關于吸入發(fā)生率的報道差異很大，正常人睡眠中45%發(fā)生吸入，意識障礙的患者發(fā)生率約為70%，腸內(nèi)營養(yǎng)的患者發(fā)生率為0～40%，氣管插管的患者發(fā)生率為50%～70%，有研究發(fā)現(xiàn)缺乏護理是吸入性肺炎的危險因素之一[6]，其他危重患者吸入性肺炎的主要危險因素包括既往史、意識水平下降、神經(jīng)肌肉疾病、上呼吸消化道結(jié)構(gòu)異常、氣管插管、嘔吐、持續(xù)增高的胃內(nèi)殘留容積和需要長期保持水平體位，次要的危險因素包括留置胃管、胸腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、胃排空延遲、口腔不衛(wèi)生、年齡、缺少護理人員、大直徑胃管等。因此針對上述危險因素，加強吸入易感患者的護理可以降低吸入性肺炎的發(fā)生率，減少醫(yī)療資源支出，具有重要的臨床意義。預防吸入性肺炎的護理是一項系統(tǒng)性的復雜的任務，需要多方面的細致認真的工作。護理過程中應該注意對患者心理、情感上的支持，幫助患者樹立信心，促進患者康復。應注意加強與患者的溝通，向患者介紹吸入性肺炎的原因及治療方案，減少患者的不安，爭取患者與家屬參與自我護理，增加其自我照顧和家屬照顧知識技能，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 葉任高.內(nèi)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2.

[2] 鄧遠蘭.46例老年鼻飼患者預防吸入性肺炎的護理體會[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(9):97-98.

[3] 羅小青.機械通氣中鼻飼與吸入性肺炎的相關性及護理對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2005,5(5):50-51.

[4] 武淑萍,趙玉香,康杰.老年呼吸衰竭病人機械通氣并發(fā)吸入性肺炎的原因及護理[J].護理學雜志,2003,18(4):265.

[5] 夏為民,馮香平,張分.腦卒中后吞咽功能訓練的探討[J].齊魯護理雜志,2003,9(3):230-231.

[6] Mcclave SA,Demeo MT,Delegge MH,et al.North American summit on aspiration in the critically ill patient: Consensus Statement[J].J Parent Ent Nutr,2002,26(Suppl):S80-S85.

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1671-8194（2014）28-0337-02