秦月芝

（通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

診治子宮內(nèi)膜膀胱異位癥3例分析

秦月芝

（通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

目的探討子宮內(nèi)膜膀胱異位癥（endometriosis of bladder）的診治方法。方法3例子宮內(nèi)膜膀胱異位癥患者術均行膀胱鏡檢查及取組織病檢明確診斷，常規(guī)盆腔CT檢查明確病變范圍。結(jié)果子宮內(nèi)膜膀胱異位癥行膀胱部分切除術或經(jīng)尿道電切術，術后均Ⅰ期治愈，隨訪1年無復發(fā)。結(jié)論下尿路癥狀與月經(jīng)密切相關，膀胱鏡及病理學檢查是其最有價值的診斷方法。

子宮內(nèi)膜異位；膀胱；診斷；治療

子宮內(nèi)膜異位癥也被稱作內(nèi)異癥（EMS）多見于育齡婦女中，其主要的發(fā)病原因為具備子宮內(nèi)膜組織于子宮之外，產(chǎn)生病變現(xiàn)象。在臨床中，發(fā)生在泌尿系統(tǒng)的病變較為少見，其中絕大多數(shù)異位于膀胱，現(xiàn)為與月經(jīng)同步周期性的泌尿外科癥狀，容易被漏診和誤診[1]。子宮內(nèi)膜在發(fā)生異位病變時，累及膀胱逼尿肌全層稱為子宮內(nèi)膜膀胱異位癥（endometriosis of bladder），同時還被稱作膀胱逼尿肌子宮內(nèi)膜異位癥（bladder detrusor endometriosis）[2]。應用相關的藥物治療，效果不佳，往往需要手術切除病灶。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組3例子宮內(nèi)膜膀胱異位癥，年齡27～39歲，病程2個月～3年。3例患者中有子宮腺肌瘤手術史者1例，腹膜外剖宮產(chǎn)史1例，不存在手術史，但存在卵巢巧克力囊腫的患者者1例。

1.2 診斷方法：本病的特點是月經(jīng)期肉眼血尿，伴有尿頻、尿急、尿痛，下腹脹痛、鏡下或肉眼血尿。3例先做超聲檢查，膀胱壁有隆起，了解盆腔情況，再做膀胱鏡檢查，2例有手術史者為內(nèi)在型，另有1例無手術史但有巧克力囊腫者為孤立型，病理學檢查為子宮內(nèi)膜。

1.3 治療方法：有子宮腺肌瘤手術史的患者行膀胱部分切除術，有剖宮產(chǎn)手術史的也行膀胱部分切除術，切除范圍包括病變組織及周圍炎性瘢痕，無手術史但有巧克力囊腫的患者，對其采用腹腔鏡切術和經(jīng)尿道電切術，將其巧克力囊腫消除，在手術中，可觀察到黏膜下的淡藍色組織，將其點切到膀胱深肌層的正常組織，在手術完成后，需將導尿管留置2周。3例患者術后均經(jīng)病理檢查為子宮內(nèi)膜。

2 結(jié) 果

所有患者經(jīng)過治療后，其臨床癥狀均消失，并且經(jīng)過尿液檢查，不存在鏡下或肉眼血尿，3例患者軍均在術后的Ⅰ期治愈，對其1年的隨訪中，無復發(fā)的病例。

3 討 論

在目前，對于子宮內(nèi)膜異位發(fā)病機制方面的研究，并不明確。從子宮內(nèi)膜的根源而言，可分為誘導學說、經(jīng)血倒流和體腔上皮化生學說。

同時，在膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制和病因方面，在目前的研究中，主要有以下幾種觀點。而Donnez等學者的觀點則表明膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，是因為腹膜下殘留的苗勒管，將其歸結(jié)為苗勒管化生的作用結(jié)果[3]。另外，F(xiàn)edele等表明膀胱子宮內(nèi)膜異位癥，屬于一類腺肌癥病變，并且通過子宮肌腺組織在向外生長的過程中，以及對膀胱組織進行侵犯所產(chǎn)生的[4]。

子宮內(nèi)膜異位癥首次被報道在1921年，Judd對30～40歲的婦女進行研究，表明常見的發(fā)病部位為卵巢、宮骶韌帶、輸卵管和宮頸、子宮直腸窩和盆腔腹膜等，并表明其病變發(fā)生在泌尿組織的患者極為罕見，為1%～3%[5]。對于發(fā)生與膀胱病變的患者，絕大多數(shù)均位于頂部和后壁，極少數(shù)患者位于膀胱的前壁，或是輸尿管開口下方。同時，可將膀胱EMS分為外在型和內(nèi)在型兩類，屬于內(nèi)在型患者，一般的患者存在盆腔手術室，在相關的報道中，也存在無盆腔手術史和盆腔內(nèi)病變的孤立型子宮EMS。

子宮內(nèi)膜在發(fā)生異位時，在組織學中存在血管、間質(zhì)和腺體等組織，并且其功能因為在卵巢素的作用下，其出現(xiàn)的周期性變化和子宮內(nèi)膜相一致。因此，對于膀胱EMS內(nèi)在型的患者，大多表現(xiàn)為尿痛、尿頻、尿急和下腹脹痛等。同時，月1/3的患者存在經(jīng)期血尿，月經(jīng)過后，其癥狀得到緩解。對于病變部位發(fā)生在輸尿管切口旁的患者，可能會出現(xiàn)腎盂積水，一般表現(xiàn)為高血壓和患側(cè)疼痛。進而導致26%～43%腎臟功能消失[6]。但對于外在型的患者，并不存在較為顯著的尿路刺激癥，但在經(jīng)期，通常會表現(xiàn)為壓迫感和下腹痛。在其診斷中，常用的有效方法為腹腔鏡和膀胱鏡，但在檢查中，還需結(jié)合病理學進行檢查。應用影像學進行檢查，不能夠明確腫物的性質(zhì)，僅能對其病變進行了解，并明確膀胱和卵巢和子宮之間的關系。

膀胱子宮內(nèi)膜異位癥要與以下的疾病混淆，需對其進行區(qū)分：①膀胱惡性腫瘤：一般患者的狀況差，但病情發(fā)展較快，膀胱刺激癥狀為持續(xù)性，伴腹痛、腹脹和腹水，與月經(jīng)期無關，用膀胱鏡檢查取組織做病理，查出癌細胞，而異位癥查出子宮內(nèi)膜樣組織，可鑒別。②與膀胱炎相鑒別，患者一般狀況好，只有膀胱刺激癥，沒有膀胱壁紫藍色隆起，只能查出白細胞和紅細胞，沒有子宮內(nèi)膜。③與膀胱內(nèi)炎性組織增生相鑒別，膀胱的慢性炎癥可使膀胱內(nèi)組織增生形成息肉，有膀胱刺激癥，也有膀胱內(nèi)隆起，但不是紫藍色，取樣做病理為炎性組織。

治療子宮內(nèi)膜異位癥時，需結(jié)合病變的年齡、范圍和屬于要求等進行考慮。可分為手術治療、藥物治療和藥物與手術的治療。首先為藥物的保守治療，其治療一般應用避孕藥、高效孕激素等藥物，但其治療效果并不明顯，其有效率僅能夠達到約33%，并在停藥后，便有可能出現(xiàn)復發(fā)的情況。但同時，對于發(fā)生病變的范圍較小，并且不存在泌尿系統(tǒng)的相關癥狀，以及不能夠進行手術的患者，可暫時應用保守性藥物治療。

其次為將尿道電切術治療，應用該方法治療，具有恢復快，創(chuàng)傷小，花費少并且操作簡單的應用優(yōu)勢，為治療子宮內(nèi)膜膀胱異位癥慣用方法。但根據(jù)相關的研究提示，因為在發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥時，致使子宮內(nèi)膜通過膀胱的表面向內(nèi)部浸潤，改現(xiàn)象表明患者表面病灶，遠遠大于深部的病灶，但應用該術式主要是將膀胱黏膜向外切除，并不能夠做到徹底的切除，術后的復發(fā)率極高。并且存在穿孔的風險，為此，并不推薦應用。

最后，部分膀胱切除術為目前子宮內(nèi)膜膀胱異位癥的慣用方法，主要包括將病變，以及病變周圍的瘢痕組織和炎癥完全切除。具有徹底性，可促使癥狀得到較大的緩解，一般不存在復發(fā)的情況，主要的方法有腹腔鏡下的部分膀胱切除和開腹。

[1] Chapron C,Boucher E,Fauconnier A,et al.Anatomopathological Lesionsof Bladd-er endometriosis are heterogeneous[J].Fertil,2002,78(4):740-742.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:354-355.

[3] Judd ES.Adenomyomata presenting as a tumor of the bladder [J]. Surg Clin North Am,1921,(6):1271-1278.

[4] Patel A,Thorpe P,Ramsay JW,et al.Endometriosis of the ureter [J]. Br J Urol,1992,69(5):495-498.

[5] Vercellini P,Frontino G,Pisacreta A,et al.The pathogenesis of bladder detrusor endometriosis [J].Am J Obstet Gynecol,2002,187(3):538-542.

[6] Shook TE,Nyberg LE.Endometriosis of the urinary tract [J]. Urology,1988,31(1):1-6.

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1671-8194（2014）28-0288-02