李飛燕 沈 軍

(重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,重慶 400016)

我國主要是以家庭養(yǎng)老為主，社區(qū)照顧和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老并存〔1～3〕。然而隨著“空巢居家”出現(xiàn)、人口流動性增加、住房條件變化、家庭成員專業(yè)知識不足等多種因素影響下，使得社區(qū)照料和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)揮愈來愈重要的作用〔4〕。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是老年人養(yǎng)老的一個(gè)重要社會機(jī)構(gòu)，如何劃分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人護(hù)理等級、落實(shí)護(hù)理等級的具體項(xiàng)目是護(hù)理工作十分重要的內(nèi)容，也是老年人護(hù)理質(zhì)量的保證。

1 國外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級護(hù)理現(xiàn)狀

國外的養(yǎng)老護(hù)理已有100多年的歷史，一些發(fā)達(dá)的國家已經(jīng)建立比較完善的養(yǎng)老服務(wù)體系〔5〕，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的護(hù)理、照料問題得到了比較好的解決〔6〕。

1.1日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級護(hù)理現(xiàn)狀 日本是世界上老齡化最嚴(yán)重的國家，也是養(yǎng)老體系完善、養(yǎng)老護(hù)理方面經(jīng)驗(yàn)豐富的國家。其老年長期護(hù)理服務(wù)體系完善、分級制度科學(xué)合理。1997年日本制定了老年長期護(hù)理服務(wù)需求分級標(biāo)準(zhǔn)，通過護(hù)理評估體系將老年人生活自理分為7個(gè)等級。2006年日本制定了介護(hù)預(yù)防政策，通過調(diào)整評估項(xiàng)目，將原來的七個(gè)等級護(hù)理修改為8個(gè)，即自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級〔7〕。自立老人指生活完全自理，不需要任何幫助的人；要支援是指生活基本能自理，但社會活動需要幫助的人；要介護(hù)Ⅰ是指需要部分護(hù)理的人；要介護(hù)Ⅱ是指需要輕度護(hù)理程度的人；要介護(hù)Ⅲ是指需要中度護(hù)理程度的人；要介護(hù)Ⅳ是指需要重度護(hù)理程度的人；要介護(hù)Ⅴ是指需要最重度護(hù)理程度的人〔8〕。老年長期護(hù)理級別的劃分并不是單純以老年人身體指標(biāo)為依據(jù)，而是以護(hù)理時(shí)間、護(hù)理強(qiáng)度為依據(jù)進(jìn)行評估。在判定護(hù)理級別時(shí)，首先根據(jù)申請人身體與心理失能狀況計(jì)算出護(hù)理得分，然后再根據(jù)8種樹形圖模型推算出各項(xiàng)服務(wù)所需時(shí)間，再結(jié)合醫(yī)療診察結(jié)果，計(jì)算出最終的護(hù)理需求時(shí)間，完成護(hù)理級別判定過程〔9〕。對符合條件的申請介護(hù)者，調(diào)查員通過全國統(tǒng)一的認(rèn)定調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，并將調(diào)查的項(xiàng)目輸入電腦，由評估軟件進(jìn)行分析判定，此過程為一次判定。一次判定后結(jié)合醫(yī)師診斷書，介護(hù)認(rèn)定審查委員會進(jìn)行二次判定。評估結(jié)果會在遞交申請后30 d以內(nèi)通知本人或家屬，如有異議，申請者可向介護(hù)保險(xiǎn)審查會提出審查請求，并作最后結(jié)果判定。護(hù)理等級評估結(jié)果的有效期限通常為3個(gè)月至1年〔10〕。

1.2德國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級護(hù)理現(xiàn)狀 在德國，凡申請入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人，須由本人或家屬提出申請，保險(xiǎn)公司進(jìn)行評估。首先是資格審查，若符合要求再作進(jìn)一步評估，對入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人，根據(jù)老人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會交往能力等定出護(hù)理級別，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級和Ⅲ級以上護(hù)理〔11〕。各級收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，每月分別是2 000、2 500、2 800和3 300德國馬克。日常護(hù)理的時(shí)間也有特別規(guī)定：Ⅰ級護(hù)理90 min(基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)間≥45 min)，Ⅱ級180 min(基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)間≥120 min)，Ⅲ級300 min(基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)間≥240 min)，Ⅲ級以上要求更長。但總的來說，每一護(hù)理級別都有相同的基本護(hù)理內(nèi)容，包括基礎(chǔ)護(hù)理、精神心理護(hù)理、運(yùn)動與康復(fù)〔12〕。

1.3澳大利亞養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級護(hù)理現(xiàn)狀 澳大利亞對養(yǎng)老服務(wù)有完善的評價(jià)體系和評價(jià)制度，老人在入住養(yǎng)老院前，由專門人員使用老年護(hù)理評估表(ACFI)對老人進(jìn)行評估〔13〕。評估內(nèi)容包括3個(gè)方面：①日常生活自理能力，包括營養(yǎng)狀況、日?；顒幽芰?、個(gè)人衛(wèi)生自理能力、如廁能力、有無大小便失禁5項(xiàng)。②精神行為能力，包括認(rèn)知能力、有無瞎溜達(dá)、語言、行為、抑郁5項(xiàng)。③復(fù)雜健康問題，包括是否長期藥物治療、需要進(jìn)行特殊醫(yī)療2項(xiàng)。每個(gè)方面的能力根據(jù)項(xiàng)目總分分為高、中、低三類，根據(jù)評估結(jié)果決定服務(wù)類型，只有符合高端服務(wù)的老人才能入住高端服務(wù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，如不符合要求，則入住低端服務(wù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)〔14〕。

2 我國分級護(hù)理現(xiàn)狀

2.1我國臨床分級護(hù)理現(xiàn)狀 我國的臨床分級護(hù)理始于1956年，由北京協(xié)和醫(yī)院的兩位護(hù)理前輩張開秀、黎秀芳所倡導(dǎo)〔15〕，對臨床醫(yī)療、護(hù)理及管理工作起到了規(guī)范和指導(dǎo)作用〔16〕。研究表明，分級護(hù)理把握不準(zhǔn)確是影響分級護(hù)理制度落實(shí)的主要因素。由于分級護(hù)理執(zhí)行不當(dāng)，使部分病人得不到相應(yīng)的護(hù)理，嚴(yán)重者可造成意外，護(hù)理工作的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益受到影響〔17,18〕。而且，臨床分級護(hù)理在實(shí)踐中也存在諸多問題：如醫(yī)、護(hù)認(rèn)知上存在差異；部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難；易引發(fā)醫(yī)療收費(fèi)的困惑、護(hù)理糾紛、醫(yī)療訴訟等問題〔19,20〕,已影響到分級護(hù)理的質(zhì)量。

2.2我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級護(hù)理現(xiàn)狀 我國于2001年2月6日發(fā)布的中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人社會福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》中根據(jù)老人日常生活自理能力和需要，將老年人分為自理老人(一般照顧護(hù)理)、介助老人(半照顧護(hù)理)、介護(hù)老人(全照顧護(hù)理)〔21〕，但到目前為止，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級護(hù)理的劃分是很靈活的，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只是在機(jī)構(gòu)內(nèi)部按收養(yǎng)老人需照料程度的不同，分為專門護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理等幾類〔22～24〕，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前執(zhí)行的分級標(biāo)準(zhǔn)基本上是自行制定的或?qū)先说淖o(hù)理根本無依據(jù)?？傮w來說，目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級護(hù)理不足之處在于其內(nèi)容大多比較單一，主要內(nèi)容僅表現(xiàn)在基本的日常生活照顧和一般的醫(yī)療護(hù)理等方面，對老人的心理和精神健康狀況關(guān)注較少〔22〕。在北京、上海、大連、廣州等大城市，也是各自出臺了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理對象的分級和分級護(hù)理規(guī)范〔23～25〕。

盡管國外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中制定分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但對老年人的護(hù)理，都是本著“以人為本”的理念，注重老人的心理健康，使老年人精神、心理、身體三者合一〔26〕。我國除了《老年人社會福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》中有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級護(hù)理內(nèi)容外，其他針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的分級護(hù)理規(guī)定比較少；要找準(zhǔn)方向，同時(shí)借鑒國外發(fā)達(dá)國家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分級護(hù)理方面的豐富經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)充與完善國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)分級護(hù)理的內(nèi)容，注重以人為本，突出個(gè)體差異與針對性，經(jīng)過不懈努力，一定可以找到一條適合中國國情的養(yǎng)老服務(wù)道路。

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