欒廣帥

（吉林省長嶺縣人民醫(yī)院，吉林 長嶺 131500）

腰-硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用

欒廣帥

（吉林省長嶺縣人民醫(yī)院，吉林 長嶺 131500）

目的探討腰-硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中應(yīng)用的可行性、安全性及有效性。方法選擇126例下肢手術(shù)的患者，ASA Ⅱ～Ⅳ級(jí)，隨機(jī)分為三組，一組為腰-硬聯(lián)合麻醉組（CSEA），二組為連續(xù)硬膜外麻醉組（EA），三組為全麻組（GA組）。三組均于麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。CSEA組局麻藥為0.75%布比卡因0.2 mg/kg，三組硬膜外局麻藥均為1.33%～2.00%利多卡因。分別記錄三組患者的麻醉顯效時(shí)間、局麻藥用量，麻醉效果、術(shù)中生命體征及麻醉并發(fā)癥。結(jié)果CSEA組感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間明顯快于EA組（P＜0.05）。改良Bromage評(píng)分CSEA組優(yōu)于EA組（P＜0.01）。CSEA組和GA組麻醉效果優(yōu)于EA組（P＜0.05）。EA組和CSEA組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于GA組。GA組對血流動(dòng)力學(xué)影響大于EA組和CSEA組（P＜0.01）。術(shù)后不良反應(yīng)EA組和CSEA組少于GA組。結(jié)論CSEA用于老年患者下肢骨科手術(shù)的麻醉效果和安全性明顯優(yōu)于EA和GA。

腰-硬聯(lián)合麻醉；老年下肢骨折

既往對于老年下肢手術(shù)多單純采用連續(xù)硬膜外阻滯，硬膜外用藥量較大，阻滯不全、麻醉失敗發(fā)生率相對較高，且常需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，這對那些伴有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病的老年患者極其不利[1]。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）是一種新的椎管內(nèi)麻醉方法，它結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，如起效迅速、麻醉用藥量少、中毒發(fā)生率低、患者感覺舒適、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等，已廣泛用于臨床。尤其對于老年患者，應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，與全麻相比有更好的安全性[2]。現(xiàn)將我院2007年～2010年以布比卡因重比重液腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢骨科手術(shù)的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期下肢骨科手術(shù)的老年患者126例，男51例，女75例，年齡60～69歲45例，70～79歲57例，80～89歲19例，90～97歲5例；ASA Ⅱ～Ⅳ級(jí)，心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)。其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)72例，人工股骨頭置換術(shù)54例，多數(shù)患者術(shù)前存在2種以上系統(tǒng)疾病，包括高血壓和（或）糖尿病55例，冠心病31例，腦梗死后遺癥12例，陳舊性心肌梗死3例，慢性阻塞性肺疾病23例，帕金森病4例。心電圖示室性早搏和心肌缺血改變19例，房顫9例。隨機(jī)將患者分為硬膜外組（EA組）、腰-硬聯(lián)合麻醉組（CSEA組）和全麻組（GA組），分別占40、44、42例。

1.2 麻醉與監(jiān)測：術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿，入手術(shù)室前30 min，肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg，入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖及SpO2，ASA Ⅲ級(jí)或以上及心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)者行IBP和CVP監(jiān)測。EA組和CSEA組面罩給氧2～3 L/min，EA組經(jīng)L2～3常規(guī)硬膜外穿刺，平臥后注入2%利多卡因試驗(yàn)量3 mL，觀察5 min后無腰麻征再注入1.5%利多卡因5～10 mL，調(diào)節(jié)麻醉平面T10以下。CSEA組取患側(cè)在下，頭高15°，側(cè)臥位經(jīng)L3～4硬膜外穿刺，確定穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，再用25 G筆針式腰穿針經(jīng)硬膜外穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出通暢后以0.1 mL/s的速度注入0.5%重比。

2 討 論

CSEA是一種可以快速起效，阻滯完善的麻醉方法[3]，其結(jié)合了腰麻與硬膜外麻醉的多種優(yōu)點(diǎn)，CSEA還可以通過硬膜外置管的方式，這樣可以有效的延長麻醉時(shí)間并且對于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛有非常好的效果，從而提高手術(shù)質(zhì)量減少患者疼痛。硬膜外麻醉雖然能完成手術(shù)，但容易發(fā)生阻滯不全，失敗發(fā)生率也高達(dá)9.5%，且麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較長，不能迅速止痛，使得搬動(dòng)患者時(shí)疼痛難以避免。因局麻藥用量相對較大，容易導(dǎo)致麻醉平面升高，影響呼吸及循環(huán)，阻滯不全需追加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥等輔助措施，給麻醉管理帶來一定困難。而腰-硬聯(lián)合麻醉的麻醉誘導(dǎo)迅速，阻滯完善，鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)中無明顯應(yīng)激反應(yīng)，對老年患者的心血管功能有一定的保護(hù)作用[4]。

我們選擇應(yīng)用布比卡因重比重液，目的是實(shí)施穿刺時(shí)可以患肢在下，減少患肢在上實(shí)施麻醉操作的疼痛，待麻醉起效后再搬動(dòng)患者，擺正手術(shù)體位，患者更易于接受。所用藥物平均劑量7 mg，由于局麻藥用量小，麻醉平面易于控制，對血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)液、輸血，必要時(shí)監(jiān)測CVP，加強(qiáng)麻醉管理等也是維護(hù)心血管功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。

隨著社會(huì)的老齡化，高齡高?；颊叩氖中g(shù)日益增多，但老年人各系統(tǒng)生理機(jī)制減退且常常并發(fā)多疾病，給麻醉的處理提出了更高的要求[6]。小劑量重比重布比卡因混合液腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢骨科手術(shù)，阻滯起效快，平面易于控制，鎮(zhèn)痛與肌松完全，對血流動(dòng)力學(xué)影響小，不失為安全有效的麻醉方法。

[1] 石健.腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者的應(yīng)用[J].中國民族民間醫(yī)藥,2009,18(24):41-42.

[2] 李丹平.腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2008,30(11):1692-1693.

[3] 楊秀艷.腰硬聯(lián)合麻醉在高齡髖及下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008,14(1):62-63.

[4] 夏昌興.腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(17):2690-2691.

[5] 侯景利,冉茂榮,劉英海,等.腰硬聯(lián)合麻醉在高齡患者下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(11):1779-1780.

[6] 徐忠臣,韓南火,楊建平.腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢手術(shù)的臨床觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2007,8(11):65-66.

R614

B

1671-8194（2014）28-0253-02