張 凱

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠13例分析

張 凱

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床特點、診斷、治療及預(yù)后。方法選取13例在2013年11月至2014年5月期間本院住院治療的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果本文13例患者均存在停經(jīng)史，部分患者伴有陰道少量出血的現(xiàn)象。所有患者通過B超檢查或子宮核磁檢查確認(rèn)為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，8例患者采取刮宮治療，其中1例患者刮宮術(shù)后出現(xiàn)瘢痕部位血腫，再次開腹修補；5例患者采取開腹病灶切除術(shù)，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重出血，13例患者最終均康復(fù)出院。結(jié)論剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是一種罕見且極危險的疾病，通過陰道彩超及血HCG變化情況，基本上能夠準(zhǔn)確診斷，必要時需輔助子宮核磁明確診斷。患者個體差異較大，需根據(jù)患者個人情況進行個體化治療，能夠提高治愈率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

剖宮產(chǎn)；瘢痕部位妊娠；分析

子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是指孕囊、絨毛或胎盤著床于子宮切口瘢痕處，與子宮瘢痕處肌層粘連、植入，甚至穿透子宮壁可造成子宮破裂，是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一[1,2]。CSP是異位妊娠的一種，國外有報道稱，CSP占有剖宮產(chǎn)史的患者異位妊娠的6.1%，其發(fā)病率為1/2216～1/1800[3]。近幾十年，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著我國計劃生育政策的改變，既往剖宮產(chǎn)婦女再次妊娠人數(shù)逐年增加，勢必將導(dǎo)致CSP患者進一步增加，由于CSP對患者的影響巨大，對CSP的診斷和治療是改善預(yù)后的重要措施，本文對我院近半年收治的13例CSP患者病歷資料進行回顧性分析，為以后的臨床處理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取13例在2013年11月至2014年5月期間本院住院治療的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，年齡25～44歲，其中行剖宮產(chǎn)1次10例，剖宮產(chǎn)2次3例，手術(shù)方式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，距上次剖宮產(chǎn)時間2～10年，平均6.5年；孕周5～11周，平均8.2周。住院時間8～15 d，平均住院時間10.2 d。

1.2 入院查體及輔助檢查：均有明確停經(jīng)史，血β-HCG 升高，經(jīng)陰道B超檢查提示妊娠囊位于子宮下段瘢痕處，子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，瘢痕處肌層呈不均質(zhì)改變，其中3例患者可見胎心，病變直徑為1.0～5.0 cm，平均為4.4 cm。剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層最薄厚度約2～7 mm。所有患者無兇險性陰道出血，生命體征平穩(wěn)，其中7例患者有輕微下腹痛及少量陰道流血，查體子宮增大，下段有壓痛，宮頸外觀正常，宮頸管無擴張。

2 結(jié) 果

所有患者入院后均通過經(jīng)陰道彩超或子宮核磁檢查確認(rèn)為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，在宮腔，宮頸未探及妊娠囊，子宮下段剖宮產(chǎn)切口處可見原始心血管搏動或者僅見混合回聲包塊，彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內(nèi)部及周邊血流量豐富[4]，并且在陰道B超下測量子宮瘢痕部位厚度。根據(jù)患者停經(jīng)時間、血HCG及B超檢查，13例患者中7例為胎停育，結(jié)合彩超、子宮核磁顯示妊娠囊大小及子宮瘢痕部位肌層厚度，以及妊娠囊是否突向?qū)m腔，決定治療方法。5例胎停育患者胎囊突向?qū)m腔，子宮下段瘢痕部位肌層厚度＞5 mm，經(jīng)充分備血后行B超監(jiān)測下清宮術(shù)，術(shù)中1例患者出血多，出血量約300 mL，予促宮縮、水囊壓迫后血止，其余患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)大量出血，術(shù)后恢復(fù)良好。3例患者B超提示子宮下段肌層＜5 mm，血流較豐富，但妊娠囊大部分位于宮腔內(nèi)，先行子宮動脈栓塞治療，再行B超監(jiān)測下清宮術(shù)，其中1例患者術(shù)后復(fù)查血HCG降至正常，但B超提示下段瘢痕部位血腫，再次開腹手術(shù)清除血腫，并行子宮修補術(shù)，其余2例患者術(shù)后未出現(xiàn)活動性出血，恢復(fù)良好。5例患者妊娠囊直徑較大，突向子宮漿膜層，周邊血流豐富，行開腹子宮瘢痕部位妊娠切除術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)2例患者為不全子宮破裂，切除妊娠組織物后行子宮修補術(shù)，術(shù)后監(jiān)測血HCG及B超，恢復(fù)良好。所有13例患者，無1例出現(xiàn)大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，無1例切除子宮，所有患者術(shù)后1～2個月均正常月經(jīng)來潮。

3 討 論

近幾年，隨著剖宮產(chǎn)再孕患者持續(xù)增加，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠逐年增加，CSP也逐漸被人們認(rèn)識和重視，它的病因至今不詳，國內(nèi)外也有相關(guān)報道探討CSP發(fā)病原因[5]。而剖宮產(chǎn)使切口處內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜的缺陷，受精卵著床后使滋養(yǎng)層細(xì)胞直接的入侵到子宮肌層內(nèi)，由于生長的持續(xù)性，使絨毛和子宮肌層發(fā)生粘連，導(dǎo)致直接植入子宮壁甚至是穿透，從而發(fā)生子宮破裂出血[6]。有研究表明擇期剖宮產(chǎn)患者再次妊娠發(fā)生CSP概率偏高，可能跟子宮下段形成欠佳，會使切口位置的肌層愈合不良、薄厚不一，使切口瘢痕位置出現(xiàn)缺損或者是微小縫隙有關(guān)[7]。還有觀點認(rèn)為子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致子宮脫膜的發(fā)育不良，使受精卵著床后的供血不足，導(dǎo)致絨毛部分伸展到子宮下段位置切口瘢痕處，造成妊娠囊部分位于瘢痕部位[8]，此類患者可至妊娠足月，晚期可形成胎盤植入。

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠一旦被確診，需要立即終止妊娠，目前臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)還尚未統(tǒng)一。CSP治療目的為清除妊娠物、保留生育功能，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，目前有藥物治療、子宮動脈栓塞治療[9]，B超監(jiān)測下清宮、開腹手術(shù)等方法，但患者個體差異較大，所以治療需要個體化，根據(jù)患者的實際情況綜合考慮。早發(fā)現(xiàn)、早治療可減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者損害極大，我們應(yīng)該提高警惕。CSP發(fā)病原因我們?nèi)栽谔剿鳎珻SP的治療也日臻完善，但對于CSP的預(yù)防應(yīng)該是重中之重，我們醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該做好健康宣傳教育，減少不必要的剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中要注意切口的位置與縫合的方法，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后生育年齡女性，我們應(yīng)當(dāng)加強科學(xué)避孕指導(dǎo)，減少非意愿妊娠的發(fā)生，進而減少CSP的發(fā)生。

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1671-8194（2014）28-0172-02