張 薇 林 泉 陳東亮 李春芳

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市閩東醫(yī)院，福建 福安 355000）

小兒腸套疊32例首診誤診的分析

張 薇 林 泉 陳東亮 李春芳

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市閩東醫(yī)院，福建 福安 355000）

目的探討小兒腸套疊首診誤診的原因及預(yù)防措施。方法對(duì)32例誤診首診病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果32例腸套疊患兒曾被誤診為細(xì)菌性痢疾、腹瀉病、急性胃炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。經(jīng)空氣灌腸復(fù)位28例，手術(shù)治療4例。結(jié)論小兒腸套疊因臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，應(yīng)保持高度警惕，詳細(xì)詢問病史，細(xì)心、全面進(jìn)行體格檢查，必要時(shí)進(jìn)行直腸指檢檢查，及時(shí)進(jìn)行合理的輔助檢查，可減少誤診、及早治療。

小兒；腸套疊；誤診

小兒急性腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一，而早期癥狀不典型者，加之有些臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)知不夠，極易造成誤診、漏診?，F(xiàn)將我院2009年4月至2014年6月32例來院前被誤診的小兒腸套疊情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男23例，女9例。年齡＜6月齡6例，6月齡～2歲19例，2歲以上7例。發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h 20例，24～48 h 10例，＞48 h 2例。

1.2 臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性哭鬧20例，嘔吐26例，血便10例，精神萎靡15例，腹脹8例，發(fā)熱、咳嗽3例，12例腹部似可觸及包塊，19例經(jīng)開塞露通便或直腸指檢可見血跡。

1.3 首診誤診情況：誤診為急性感染性腹瀉13例，腸系膜淋巴結(jié)炎10例，腸痙攣5例，急性胃炎2例，腸梗阻1例，急性闌尾炎1例。

1.4 治療及預(yù)后：本組中28例經(jīng)空氣灌腸治療復(fù)位成功（87.5%），4例空氣灌腸失敗后經(jīng)手術(shù)治療復(fù)位。

2 討 論

2.1 誤診原因分析：①早期癥狀不典型。典型的腸套疊的臨床癥狀為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血及腹部包塊。具有這4大典型癥狀的患兒，診斷一般不難。但在早期以上癥狀往往不典型，僅有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹瀉，或發(fā)熱、咳嗽，而血便及腹部包塊又是臨床診斷腸套疊的主要依據(jù)，極易做出腸痙攣、腹瀉病、腸系膜淋巴結(jié)炎等診斷。Ugwu等[1]報(bào)道64例中有32%的病例為不典型病例。因此癥狀不典型是誤診的主要原因。②病史詢問不夠詳細(xì)。輕信家屬的敘述，只重視原發(fā)病的診斷，忽視了并發(fā)腸套疊的可能，以及在診斷未明的情況下，應(yīng)用抗生素、激素、解痙劑等掩蓋一些癥狀，從而誤診的情況并不少見。另外部分患兒可只在發(fā)病早期有較輕陣發(fā)性哭鬧，而后陣發(fā)性哭鬧不明顯，加之嬰幼兒反應(yīng)性差，表達(dá)不確切，若家長(zhǎng)觀察不仔細(xì)，首診臨床醫(yī)師又疏忽詢問這方面的病史，往往會(huì)被誤診為腸痙攣、腸系膜淋巴結(jié)炎。嘔吐在兒科較為常見，以嘔吐為主要癥狀常被誤診為內(nèi)科病，如上呼吸道感染、消化不良等。而血便又容易被誤診為感染者腹瀉等。③體檢缺乏耐心細(xì)致。嬰兒急性腸套疊時(shí)右上腹季肋下可觸及臘腸樣壓痛包塊是診斷的重要體征。另外右下腹空虛、腹脹，后期合并腸壞死出現(xiàn)腹膜炎體征是小兒急性腸套疊的一些次要體征表現(xiàn)。所以必須耐心細(xì)致的檢查腹部。但由于小兒順應(yīng)性差、恐懼心理、哭鬧不合作，不能很好的進(jìn)行查體，往往不易觸及包塊。加之部分醫(yī)師尤其是基層衛(wèi)生院醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠，警惕性不高，常出現(xiàn)漏診、誤診。④不重視肛門指檢及開塞露通便。肛門指檢對(duì)本病有特殊意義，且簡(jiǎn)單易行，血便一般多發(fā)生在腸套疊后5～12 h，行肛門指檢帶出血便的陽(yáng)性率可以達(dá)到60%～80%[2]。這對(duì)腸套疊診斷有極大的價(jià)值。對(duì)于體檢不配合，腹脹明顯的小兒，還可行開塞露通便，即可緩解腸道梗阻癥狀，又可觀察糞便性狀，為進(jìn)一步檢查提供依據(jù)。⑤忽視必要的輔助檢查。腸套疊早期X線腹部平片并無特異表現(xiàn)，B超檢查具體有方便、快捷、無創(chuàng)等特點(diǎn)，對(duì)于腹部包塊觸診不滿意者，可常規(guī)行腹部B超或彩超檢查，腸套疊患兒可見“同心圓”征，有助于確診。對(duì)于只有陣發(fā)性哭鬧無明顯血便、未觸及腹部包塊，B超亦無典型發(fā)現(xiàn)者，可進(jìn)行診斷性空氣灌腸檢查。這不但能提供診斷與鑒別診斷依據(jù)，而且對(duì)于確診為腸套疊的早期患兒，90%可通過加壓復(fù)位達(dá)到治愈目的。

2.2 誤診的預(yù)防。腸套疊是指部分腸管及其腸系膜套入臨近的腸腔所致的絞窄性腸梗阻。本病在我國(guó)發(fā)病率較高，是3個(gè)月～6歲期間引起腸梗阻的最常見原因。80%發(fā)病在2歲以內(nèi)，尤其以4～10個(gè)月小兒多見。男孩發(fā)病率多于女孩，健康肥胖兒多見[3]。早期明確診斷對(duì)治療和預(yù)后有著非常關(guān)鍵的作用。臨床醫(yī)師尤其是基層、專科醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)、培養(yǎng)良好的臨床思維習(xí)慣。熟悉掌握腸套疊的臨床特點(diǎn)，面對(duì)疑似、不典型病例，應(yīng)保持高度警惕，詳細(xì)詢問病史，細(xì)心、全面進(jìn)行體格檢查，必要時(shí)進(jìn)行直腸指檢檢查或開塞露通便。與患兒家屬積極溝通，密切觀察病情變化。及時(shí)進(jìn)行合理的輔助檢查，如腹部B超、空氣灌腸，盡早明確診斷、早期治療。對(duì)于發(fā)病48 h以內(nèi)，全身情況良好，無腸壞死、穿孔，均可進(jìn)行非手術(shù)治療-灌腸療法。對(duì)于發(fā)病超過48 h，且一般情況較差，腸梗阻癥狀重，懷疑腸血運(yùn)障礙、疑為復(fù)套者應(yīng)手術(shù)治療[4]。

[1] Ugwu BT,Legbo JN,Dakum NK.Childhood intussusception:a 9-year review[J]. Ann Trop Paediatr,,2000,20(2):131.

[2] 關(guān)飛,陳曉明,黃文濤.1143例小兒急性腸套疊的診治[J].廣東醫(yī)學(xué),1999,20(12):968.

[3] 陳金蘭,宋翠萍,李榮.小兒腸套疊的誤治及誤診分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2005,5(1):69-70.

[4] 劉貴麟.我國(guó)嬰幼兒腸套疊的治療現(xiàn)狀[J].臨床外科雜志,2006, 14(5):275-276.

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1671-8194（2014）28-0158-01