楊紅耀

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473000）

保守性手術(shù)聯(lián)合米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察

楊紅耀

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473000）

目的探討米非司酮在治療子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后患者的臨床療效。方法選取因子宮內(nèi)膜異位癥在行腹腔鏡手術(shù)的患者130例，隨機(jī)分為3組，米非司酮組（45例），GnRH-a（達(dá)菲林）組（47例），對(duì)照組（43例）。所有患者隨訪24個(gè)月，觀察療效。結(jié)果3組患者臨床癥狀均得到不同程度緩解，米非司酮組和GnRH-a組總緩解率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；米非司酮組和GnRHa組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論保守性手術(shù)聯(lián)合米非司酮或GnRH-a藥物治療，療效確切能有效緩解癥狀，降低復(fù)發(fā)率。

子宮內(nèi)膜異位癥；保守性手術(shù)；米非司酮；GnRH-a

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）是指在子宮體外出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）。它是一種具有侵襲性的婦科常見(jiàn)病，異位的內(nèi)膜具有從盆腔至遠(yuǎn)處臟器種植、浸潤(rùn)擴(kuò)散的特性，被稱(chēng)為“benign cancer”。子宮內(nèi)膜異位癥多見(jiàn)于育齡婦女，近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為10%，25～45歲的婦女居多，它引起不孕、痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛等癥狀，給患者的身心健康帶來(lái)很大危害[2]?，F(xiàn)把對(duì)行保守手術(shù)的了宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)用米非司酮輔助治療的研究做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院在2007年12月至2009年12月行保守性手術(shù)并術(shù)后隨訪的的內(nèi)異癥患者130例，并隨訪至2012年1月。年齡23～45歲。病程最短8個(gè)月，最長(zhǎng)5年。根據(jù)目前我國(guó)多采用美國(guó)生育學(xué)會(huì)1985年提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。其中Ⅰ期15例，Ⅱ期28例，Ⅲ期65例，Ⅳ期22例。上述患者隨機(jī)分為3組：術(shù)后應(yīng)用米非司酮組45例，術(shù)后應(yīng)用GnRH-a（達(dá)菲林）組47例，對(duì)照組43例術(shù)后未用藥物治療。3組年齡與AFS分期無(wú)差異（P＞0.05）。所有病例均進(jìn)行過(guò)常規(guī)化驗(yàn)檢查，多項(xiàng)功能均屬正常，無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)及用藥方法：患者均于月經(jīng)后3～7 d入院，術(shù)前3 d行陰道及腸道準(zhǔn)備，均在全麻狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中全面探查盆腹腔并行臨床分期，分離粘連，基本恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，盆腔內(nèi)小病灶采用電灼，大病灶行切除術(shù)，雙極電凝或縫合止血，卵巢內(nèi)異癥囊腫者行囊腫剝除術(shù)，術(shù)后給予抗生素防感染治療，5 d后出院。米非司酮組組于術(shù)后3 d開(kāi)始口服米非司酮10 mg，1次/天，GnRH-a（達(dá)菲林）組術(shù)后第3天常規(guī)給予肌注 GnRH-a（達(dá)菲林）3.75毫克/次，每28 d用藥1次，輕度癥患者應(yīng)用3個(gè)月，重癥患者應(yīng)用6個(gè)月。

1.3 療效判斷：術(shù)后定期隨訪兩年，術(shù)后每月隨訪1次，記錄疼痛改善情況，包括痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、性交痛及盆腔觸痛等自覺(jué)癥狀及體征，復(fù)查B超檢查盆腔異位病灶有無(wú)復(fù)發(fā)，檢測(cè)血清CA125水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較：隨訪2年，米非司酮組和GnRH-a組術(shù)后癥狀均有不同程度緩解和改善，米非司酮組45例，復(fù)發(fā)4例，有效率91.11%；GnRHa組47例，復(fù)發(fā)5例，有效率89.36%；二者間差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。對(duì)照組43例，復(fù)發(fā)12例，有效率72.09%；與前兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組術(shù)后2年復(fù)發(fā)率顯著高于其他兩組（P＜0.05）；米非司酮組和GnRH-a組復(fù)發(fā)率低，在預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)方面，米非司酮組與GnRH-a組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)發(fā)的患者均為Ⅲ、Ⅳ期患者。

2.2 閉經(jīng)及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間：米非司酮組和GnRH-a組患者用藥后均完全閉經(jīng)，兩組患者停藥后2～6個(gè)周月經(jīng)均復(fù)潮。

2.3 不良反應(yīng)：GnRH-a組出現(xiàn)閉經(jīng)及潮熱、盜汗、陰道干燥、情緒改變等圍絕經(jīng)期癥狀，給予激素替代治療后好轉(zhuǎn)。米非司酮組服藥期間出現(xiàn)胃部不適、便秘、潮熱等不適，癥狀較輕，未停藥，肝功能異常者3例，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種易復(fù)發(fā)的雌激素依賴(lài)性疾病，腹腔鏡下常見(jiàn)子宮內(nèi)膜異位灶粘連，異位囊腫的分離容易破裂；尤其對(duì)于一些非典型病灶、微小病灶、深部浸潤(rùn)型病灶，術(shù)中探查與分離有點(diǎn)難度，術(shù)后易復(fù)發(fā)[3]。單純的手術(shù)和藥物治療很難從根本上解決[4]，如嚴(yán)重粘連時(shí)病灶難以徹底切除，對(duì)于新病灶的生長(zhǎng)保守性手術(shù)是很難控制的；對(duì)于稍微大點(diǎn)的病灶僅靠單純藥物治療也是無(wú)濟(jì)于事。因此，術(shù)后給予3～6個(gè)月的藥物治療，可抑制垂體和卵巢功能，鞏固治療對(duì)消除或抑制殘存的病灶、預(yù)防醫(yī)源性播散及防止復(fù)發(fā)是非常必要的[5]。

GnRH-a為人工合成的十肽類(lèi)化合物，可通過(guò)耗竭垂體GnRH受體，使用GnRH-a后，對(duì)垂體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，引起卵巢分泌激素水平顯著下降，從而使殘留的內(nèi)膜異位病灶萎縮退化[6]，停藥后卵巢即可恢復(fù)排卵。米非司酮有強(qiáng)抗孕激素作用，它是一種作用于子宮內(nèi)膜受體水平的孕激素拮抗劑，治療EMS的機(jī)制為抑制垂體和卵巢功能，使子宮內(nèi)膜萎縮、水腫而引起閉經(jīng)，降低雌激素水平、抑制排卵，異位病灶發(fā)生壞死吸收，可有效控制術(shù)后的殘存病灶，對(duì)緩解疼痛等癥狀有很好的效果[7]。Han等[8]發(fā)現(xiàn)，米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜細(xì)胞有生長(zhǎng)抑制和誘發(fā)凋亡的作用。陳必良等[9]研究發(fā)現(xiàn)，米非司酮能夠明顯抑制異位子宮內(nèi)膜的體外增殖。另外米非司酮在抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)活性的同時(shí)，不會(huì)打亂身體其他部位的激素平衡，也不致出現(xiàn)嚴(yán)重刺激素缺乏癥狀，因此患者易于接受，也為停藥后妊娠提供條件[10]。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，米非司酮組與GnRH-a組緩解率顯著增高，復(fù)發(fā)率顯著降低?？诜追撬就獙?duì)患者下丘腦-垂體-卵巢軸的抑制是短暫的，不致出現(xiàn)嚴(yán)重刺激素缺乏癥狀，停藥后可自行解除對(duì)性腺軸的抑制，不會(huì)影響患者的生育等。其優(yōu)點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)的，該藥物基本無(wú)不良反應(yīng)，具有用藥安全、方便、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 冷金花,郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(1):53-55.

[2] Searselli G,Rizzello F.Diagnosis and treatment of endometriosis. A review[J].Minerva Gynecol,2005,57(1):55-75.

[3] 郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)與臨床研究的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,l8(3):130.

[4] 韋枝紅,周霞平.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后加用米非司酮治療的療效分析.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志綜合版,2006,29(10):26-30.

[5] 周潔,雷貞武.保守性手術(shù)聯(lián)合長(zhǎng)效醋酸甲羥孕酮治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(1):5.

[6] Khan KN.Changes in tissue inflammation,angiogenesis and apoptosia in endometriosis[J].Hum Reprod,2010,25(3):642-653.

[7] Baird DT,Brown A. Effect of long-term treatment with low-dose mifepristone [J].Hum Repral,2003,18(1):61-68.

[8] Han S,Sidel lN.RU486-induced growth inhibition of human endometrial cells involves[J].Clin Endocrinol Metab,2003,88(2): 713-719.

[9] 陳必良,馬佳佳.米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥PTEN基因表達(dá)與調(diào)亡的影響.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2005,15(6):442-445.

[10] 羅波濤.子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(26):5-6.

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