陳 杰 楊 燁 顧亞軍 林川耀 王俊國 高 下*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 南京 210008）

完壁式乳突切開鼓室成形治療膽脂瘤型中耳炎的臨床分析

陳 杰 楊 燁 顧亞軍 林川耀 王俊國 高 下*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 南京 210008）

目的探討完壁式乳突切開鼓室成形治療膽脂瘤型中耳炎的方法和療效。方法對23例（耳）膽脂瘤型中耳炎患者行完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)，術(shù)后進行療效評估。結(jié)果所有患者創(chuàng)面都能在術(shù)后4～6周內(nèi)愈合，平均為（4.74±0.71）周；23例患者中，1例在術(shù)后2個月再次出現(xiàn)上鼓室內(nèi)陷囊袋的形成，給予再次乳突開放手術(shù)，其余22例隨訪1年無復(fù)發(fā)；聽力得到有效提高，術(shù)后半年完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)患者的平均純音氣導(dǎo)聽閾（0.5，1.0，2.0，4.0 KHz）較術(shù)前提高（16.36±3.17）dBHL（n=22）。結(jié)論完壁式乳突切開鼓室成形治療膽脂瘤型中耳炎能夠保持正常耳部解剖結(jié)構(gòu)，清除病灶，重建聽力，是效果良好的手術(shù)方式；但同時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中要精細(xì)操作，徹底清除病灶，才能有效避免復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。

膽脂瘤型中耳炎；乳突切開鼓室成形術(shù)；臨床分析

徹底清除病灶的同時最大限度地保留或還原中耳及外耳道的生理結(jié)構(gòu)，提高聽力功能，是耳顯微外科醫(yī)師共同目標(biāo)。完壁式乳突切開因其手術(shù)后患者可獲得接近正常解剖和功能的中耳結(jié)構(gòu)，而受到耳科醫(yī)師的極大關(guān)注[1]。自2007年1月至2013年4月我科對23例膽脂瘤型中耳炎患者采用完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)進行手術(shù)，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2007年01月至2013年04月在我院行完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)的膽脂瘤型中耳炎患者23例，其中男13例，女10例；年齡27～57歲，平均38.49歲；均有耳流膿、聽力下降等表現(xiàn)，無眩暈、面癱等顱內(nèi)顱外并發(fā)癥；病史1～18年；根據(jù)臨床檢查及顳骨高分辨率CT確診為慢性膽脂瘤型中耳乳突炎。

1.2 手術(shù)方法：全麻；耳后切口；切取2.0 cm×2.0 cm大小的顳肌筋膜，干燥備用；作一蒂在前方的U型骨膜瓣；充分分離暴露乳突及上鼓室表面，使之下達(dá)乳突尖，上達(dá)乳突及上鼓室天蓋，后達(dá)乙狀竇后緣，前達(dá)外耳道前壁；磨除乳突骨質(zhì)，清除乳突病變，使之輪廓化；以砧骨短腳或水平半規(guī)管為標(biāo)志，充分輪廓化面神經(jīng)及其分支：鼓索神經(jīng)，在此基礎(chǔ)上，從面神經(jīng)與鼓索神經(jīng)形成的三角中，完全開放此三角，自動顯露面神經(jīng)隱窩；距離鼓環(huán)約0.5 cm處弧形切開外耳道后壁上壁皮膚，剝離外耳道皮瓣，掀起鼓環(huán)以進入中耳腔；從外耳道和面隱窩兩個方向配合清除中鼓室及后鼓室膽脂瘤及肉芽組織，保留正常黏膜；探查聽骨鏈，如果聽骨鏈完整則分離砧鐙關(guān)節(jié)，以防止上鼓室開放過程中電鉆觸碰到聽骨鏈從而造成內(nèi)耳的損傷；向前開放上鼓室達(dá)上鼓室前壁，去除砧骨，剪除錘骨頭，清除上鼓室膽脂瘤及病變組織；取耳甲腔軟骨修補上鼓室后鼓室外側(cè)的骨質(zhì)缺損；顳肌筋膜內(nèi)植法修補鼓膜穿孔；根據(jù)鐙骨情況進行聽骨鏈重建：鐙骨完整鐙骨頭存在則采用鈦質(zhì)部分聽骨鏈假體（partial ossicular replacement prostheses，PORP）重建，鐙骨頭缺失但鐙骨底板存在且活動則采用鈦質(zhì)全聽骨鏈假體（total ossicular replacement prostheses，TORP）重建，鈦質(zhì)聽小骨與鼓膜之間放置薄層軟骨片以防止術(shù)后排異；回復(fù)耳道鼓膜瓣，放置明膠海綿，碘紡紗條填塞外耳道；乳突術(shù)腔放置半管引流，分層縫合耳后切口，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后抗菌消炎治療7 d；每天更換耳部敷料，術(shù)后2～3 d引流量少時拔除乳突腔內(nèi)半管引流；7 d拆除切口縫線；10 d去除外耳道填塞的碘紡紗條和部分明膠海綿，抗生素耳液滴耳，每周復(fù)診1次，著重觀察耳道及鼓膜的炎癥消退及創(chuàng)面的愈合情況，在創(chuàng)面完全愈合后，復(fù)診頻率改為每個月1次，著重觀察外耳道后上壁情況，看有沒有內(nèi)陷囊袋形成，如果有內(nèi)陷囊袋形成，則密切隨診，定期清除堆積在內(nèi)陷囊袋內(nèi)的上皮，如果清除不盡，則盡早行乳突開放手術(shù)；在長期隨診的過程中另一個重要的觀察指標(biāo)是封閉腔內(nèi)膽脂瘤的復(fù)發(fā)情況，這時高分辨顳骨CT檢查就很必要了，在長期隨診的過程中，如果懷疑封閉腔內(nèi)膽脂瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)行顳骨CT檢查，如復(fù)發(fā)可疑應(yīng)及時進行術(shù)腔探查。

1.4 療效評定：至少隨訪1年，創(chuàng)面完全愈合、無復(fù)發(fā)為治愈；膽脂瘤復(fù)發(fā)為未愈。術(shù)后半年行純音聽力檢查，將患者的術(shù)后平均純音氣導(dǎo)聽閾（0.5、1.0、2.0、4.0 KHz）與術(shù)前對比，以評估患者術(shù)后聽力改善情況。

2 結(jié) 果

本組23例患者，術(shù)中面隱窩開放順利，膽脂瘤清除徹底；鈦質(zhì)PORP重建聽骨鏈20例，鈦質(zhì)TORP重建聽骨鏈3例；術(shù)后病理均證實為膽脂瘤中耳炎；創(chuàng)面都能在術(shù)后4～6周內(nèi)愈合，平均為（4.74± 0.71）周；1例在術(shù)后2個月再次出現(xiàn)上鼓室內(nèi)陷囊袋的形成，給予再次乳突開放手術(shù)，其余22例隨訪1年無復(fù)發(fā)，治愈率95.7%；聽力得到有效提高，術(shù)后半年完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)患者的平均純音氣導(dǎo)聽閾（0.5、1.0、2.0、4.0 KHz）較術(shù)前提高（16.36±3.17）dBHL（n=22）；無術(shù)后面癱、耳道狹窄、骨導(dǎo)聽力下降等并發(fā)癥。

3 討 論

現(xiàn)代耳顯微外科對于中耳膽脂瘤或中耳乳突炎的處理技術(shù)是在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上進行聽力重建[2]，其基本外科技術(shù)是保留外耳道后壁的閉合技術(shù)（canal wall up，CWU）即完壁式乳突切開術(shù)和切除外耳道后壁的開放技術(shù)（canal wall down，CWD）即開放式乳突切開術(shù)[3]。完壁式乳突切開術(shù)具有術(shù)后愈合快，保留外耳道皮膚的自凈作用，保留完整的外耳道后壁，無開放的乳突術(shù)腔，方便佩帶助聽器，避免因溫差刺激半規(guī)管而引起的眩暈等優(yōu)點，但也具有手術(shù)難度大，要求高，術(shù)后易復(fù)發(fā)等缺點，所以在選擇適應(yīng)證時有嚴(yán)格的要求。筆者一般在手術(shù)開始時先按完壁式乳突切開術(shù)式處理，如果出現(xiàn)以下情況則毫不猶豫地切除外耳道后壁，改做開放式乳突切開術(shù)：①病變廣泛侵襲外耳道后壁而無法保留或修復(fù)的；②乳突腔狹小妨礙手術(shù)視野而無法保留外耳道后壁的；③無法徹底清除病灶或無法建立有效的通氣引流通道的；④廣泛膽脂瘤病變引起面癱、眩暈等顱內(nèi)外并發(fā)癥的；⑤膽脂瘤病變所在耳為唯一功能耳的。

面隱窩的開放是完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)的關(guān)鍵。我們開放面隱窩的方式是：以砧骨短腳或水平半規(guī)管為標(biāo)志，充分輪廓化面神經(jīng)及其分支：鼓索神經(jīng)，在此基礎(chǔ)上，從面神經(jīng)與鼓索神經(jīng)形成的三角中，完全開放此三角，自動顯露面神經(jīng)隱窩[4,5]。此種手術(shù)方式的好處如下：①能夠很好地保護面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)，②能夠使得面隱窩的開放達(dá)到最大限度，方便術(shù)中后鼓室病灶的清除，有利于術(shù)后乳突腔的通氣和引流[6]。

完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)的膽脂瘤復(fù)發(fā)率較高，筆者認(rèn)為主要與以下幾個因素有關(guān)：①是否徹底清除了病灶。在本術(shù)式，乳突腔病變的清除是通過乳突的輪廓化來實現(xiàn)的，鼓室腔病變的清除是通過外耳道和面隱窩聯(lián)合徑路來進行處理，所以面隱窩開放的程度直接關(guān)系到病灶能否徹底清除。筆者采用輪廓化面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)的方法來開放面隱窩，能夠最大限度地開放面神經(jīng)隱窩。②是否重建了有效的通氣引流系統(tǒng)。本術(shù)式的通氣引流是通過咽鼓管、前后鼓峽和面隱窩來實現(xiàn)的，所以面隱窩的大小也直接關(guān)系到通氣引流系統(tǒng)是否能夠有效建立。但如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)鼓室通氣引流不暢引起內(nèi)陷囊袋，我們可以考慮放置鼓膜通氣管來進行補救。③外耳道后上壁的缺損是否得到可靠的修復(fù)。術(shù)后外耳道后上壁如果有缺損，可以導(dǎo)致該部位再次內(nèi)陷而出現(xiàn)上皮堆積，從而導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)。本組采用耳甲腔軟骨來重建外耳道后上壁，從近期來看取得了良好的效果，但遠(yuǎn)期重建軟骨會不會吸收，仍需長期隨診觀察。

[1] 劉大鵬,金峰.完壁式乳突根治并鼓室成形術(shù)對中耳炎的療效[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(35):441-442.

[2] 劉輝光,王克發(fā),董躍鋒,等.乳突根治+開放式鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤中耳炎的療效[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(21):190-191.

[3] 田大清.開放式乳突改良根治+鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤中耳炎的療效[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(18):459-460.

[4] 陳杰,高下,戴艷紅,等.人工耳蝸植入術(shù)53例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(8):694-696.

[5] 陳杰,高下,戴艷紅,等.經(jīng)圓窗人工耳蝸植入1例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(11):1036-1037.

[6] 高下,張道行,陳杰,等.伴有分泌性中耳炎的人工耳蝸植入適應(yīng)證與手術(shù)時機[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(5):373-376.

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1671-8194（2014）28-0094-02

南京市醫(yī)學(xué)重點科技發(fā)展項目（編號：201108019）

*通訊作者：E-mail： xiagaogao@hotmail.com