李薦中，黃愛(ài)國(guó)，吳海英，朱 瓚，宋煥霞

1 病史

小麗，女，8歲，小學(xué)生。4周前晨醒后發(fā)現(xiàn)雙下肢無(wú)法活動(dòng)，不能夠直立與行走，家長(zhǎng)將其背負(fù)至某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就醫(yī)。門(mén)診及入院常規(guī)檢查、腦與脊髓CT檢查等均未見(jiàn)陽(yáng)性體征或陽(yáng)性所見(jiàn)，被疑為脊髓病變所致，對(duì)癥治療20余天，有所“緩解”：能夠彎腰90°行走，但是不能夠直立行走(若不行走時(shí)則可以直立)。于是該神經(jīng)內(nèi)科邀請(qǐng)全市各大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任會(huì)診，排除了脊髓病變的可能性并建議就診心理科，故小麗母親伴診前來(lái)。

2 背景

小麗母親在醫(yī)生詢(xún)問(wèn)下敘述如下：小麗自幼聰明，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)異，與父親感情尤為深厚。小麗5歲時(shí)，父母感情破裂而離異，其父獨(dú)闖深圳，一去便是3年，杳無(wú)音訊(離婚時(shí)，小麗母親決定獨(dú)自撫養(yǎng)小麗并且要求對(duì)方不要打擾孩子)。1個(gè)月前，適逢春節(jié)，小麗父親給小麗母親打電話(huà)說(shuō)春節(jié)期間想回來(lái)看望小麗并且居住在一起，得到小麗母親的同意。春節(jié)7天假日，小麗整天與父親在一起，十分快樂(lè)。節(jié)后其父不辭而別(據(jù)說(shuō)是擔(dān)心小麗情緒波動(dòng)而未直接面對(duì))，小麗在當(dāng)晚發(fā)現(xiàn)父親未歸而詢(xún)問(wèn)母親時(shí)，方知父親又離家而去。小麗原以為父親回家是與母親重歸于好，但是此時(shí)希望破滅，遂獨(dú)自落淚，直至入睡。次日晨醒后出現(xiàn)前述癥狀。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

被其母背入診室，坐于椅子之上。意識(shí)清晰，神態(tài)自若，略顯天真，衣著潔凈，接觸良好。問(wèn)答切題，自知力存在，但是對(duì)于“不能行走”，卻缺乏相應(yīng)的痛苦體驗(yàn)，視若等閑。知、情、意相對(duì)協(xié)調(diào)，未見(jiàn)明顯的精神癥狀。

4 提問(wèn)

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)該注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過(guò)是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 該案例的癥狀學(xué)診斷為“行走不能”，這是癔癥患者“轉(zhuǎn)換癥狀”的常見(jiàn)表現(xiàn)形式之一；小麗的疾病學(xué)分類(lèi)為“兒童癔癥”。該癥在首次發(fā)病前往往有明顯的心理因素，女性與兒童多見(jiàn)，病前多有敏感、自我中心、暗示性強(qiáng)等個(gè)性特點(diǎn)。

5.2 治療注意事項(xiàng)

5.2.1 妥善處理心理因素 由于癔癥首次發(fā)病往往有明顯的心理因素，因此要特別強(qiáng)調(diào)處理好相應(yīng)的心理因素，否則即使治療有效，患者也會(huì)很快“復(fù)發(fā)”原疾病。更為嚴(yán)重的是，由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有處理好心理因素，以后的治療會(huì)陷入艱難境地，特別是再行暗示治療的時(shí)候，往往效果大減，甚至沒(méi)有效果，此為初次治療之大忌。

5.2.2 合理選擇暗示治療 對(duì)于癔癥所實(shí)施的暗示治療其實(shí)可以有多種選擇，例如針灸暗示、“安慰劑”暗示、靜推鈣劑暗示、催眠暗示、儀器暗示等。醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、癥狀部位和癥狀特點(diǎn)等因素合理選擇暗示治療，以期收到理想的治療效果。

5.2.3 分析個(gè)性，促進(jìn)成熟 由于癔癥患者的個(gè)性特點(diǎn)，使其在遇到挫折的時(shí)候，一部分患者往往采取消極的、退化性質(zhì)的心理防御機(jī)制，使軀體轉(zhuǎn)換癥狀久治不愈。因此對(duì)于18歲以上的成年患者要適時(shí)進(jìn)行個(gè)性分析，不僅有利于疾病康復(fù)，還有利于人格成熟，以減少?gòu)?fù)發(fā)。但是本例患者年僅8歲，思維尚未成熟，理解與綜合分析能力有限，因此不宜采用個(gè)性分析。

5.3 治療思路、經(jīng)過(guò)與結(jié)果

5.3.1 建立關(guān)系 醫(yī)生：“這么乖，真安靜，你喜歡這里嗎？”小麗夸張地點(diǎn)一點(diǎn)頭。醫(yī)生：“為什么喜歡呀？”小麗：“你說(shuō)話(huà)和氣嘛。”醫(yī)生：“哦，聽(tīng)媽媽說(shuō)小麗很聰明，我想知道上學(xué)期末你考試成績(jī)?cè)趺礃影?？”小麗高興地說(shuō)：“是雙百?！贬t(yī)生：“是嗎？真了不起！”小麗得意一笑。醫(yī)生：“這次爸爸又離開(kāi)你去深圳了，小麗是怎么想的呀？”小麗：“爸爸不要我了唄！”醫(yī)生：“你覺(jué)得爸爸不要你了，因此你有被遺棄的感覺(jué)？”小麗點(diǎn)頭。醫(yī)生：“嗯，換了別的孩子，可能也會(huì)這樣想。你現(xiàn)在心理很委屈吧？”小麗又點(diǎn)點(diǎn)頭，眼圈紅了。

5.3.2 巧解心因 醫(yī)生：“小麗，我剛才向你媽媽了解到好多情況。其實(shí)你對(duì)爸爸有一個(gè)小誤會(huì)，你知道嗎？”小麗睜大眼睛：“什么誤會(huì)？”醫(yī)生：“你爸爸并沒(méi)有拋棄你！當(dāng)年你爸媽鬧矛盾的時(shí)候，是你媽媽怕影響你的情緒與成長(zhǎng)，不讓爸爸與你有聯(lián)系的?！毙←愞D(zhuǎn)頭向媽媽?zhuān)←悑寢屨f(shuō)：“是的，實(shí)際上你爸爸后來(lái)在深圳站住腳，從去年開(kāi)始就給我匯來(lái)你的撫養(yǎng)費(fèi)。因此我才答應(yīng)他春節(jié)回來(lái)看你的?！贬t(yī)生：“所以說(shuō)爸爸沒(méi)有拋棄你。不管他有沒(méi)有與媽媽在一起，你們的血緣關(guān)系是永遠(yuǎn)存在的?！毙←悾骸鞍职謴膩?lái)不聯(lián)系我，我不知道他心里怎么想。”醫(yī)生：“這很好辦啊，以后你爸爸每周給你打一個(gè)電話(huà)就解決了?！贬t(yī)生轉(zhuǎn)向小麗媽媽?zhuān)骸澳鷷?huì)允許嗎？”小麗媽媽?zhuān)骸爸灰←惒∧苤魏茫裁次叶纪?！”醫(yī)生問(wèn)小麗：“小麗滿(mǎn)意嗎？”小麗開(kāi)心地笑了。

5.3.3 適時(shí)暗示 醫(yī)生對(duì)小麗：“現(xiàn)在我們治療你的腿好嗎？”小麗：“好啊，治好就可以上學(xué)了！”于是醫(yī)生在小麗膝蓋以下雙側(cè)小腿部位拍拍打打之后，按壓雙側(cè)足三里穴位，待其產(chǎn)生酸脹感時(shí)，暗示這種酸脹感會(huì)越來(lái)越擴(kuò)張，并且往下面擴(kuò)散。當(dāng)小麗說(shuō)感覺(jué)到酸脹感往下面“走”的時(shí)候，醫(yī)生說(shuō)：“好了，說(shuō)明你的經(jīng)絡(luò)打通了！”于是醫(yī)生暗示小麗病已經(jīng)治好，可以行走了，小麗在醫(yī)生保護(hù)下試著走路，初有不穩(wěn)，在醫(yī)生不斷暗示與鼓勵(lì)下，3分鐘后可以獨(dú)自直立行走了。

5.3.4 最終結(jié)果 小麗媽媽第二天中午打來(lái)電話(huà)說(shuō)，小麗昨天治療結(jié)束后要求到“肯德基”大吃了一頓，今天早上就自己去上學(xué)了。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 精神分析學(xué)說(shuō)認(rèn)為，癔癥的轉(zhuǎn)換癥狀，即軀體癥狀，之所以遲遲不能夠得以康復(fù)，是因?yàn)轳Y患者可以從癥狀中直接獲益或間接獲益[1]。也就是說(shuō)，面對(duì)挫折，出現(xiàn)了“轉(zhuǎn)換癥狀”的癔癥患者，由于采用了不成熟的心理防御機(jī)制而從中得到好處或回避了尷尬與麻煩，或成功引起人們的關(guān)注，導(dǎo)致癥狀久拖不愈。人本主義也強(qiáng)調(diào)人的精神需要中的“愛(ài)與歸屬感”[2]，認(rèn)為缺乏“愛(ài)與歸屬感”的人會(huì)在心理發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題。本案例中，小麗的心理因素被醫(yī)生解決之后，其挫敗感消失，“愛(ài)與歸屬感”得以恢復(fù)，不成熟的心理防御機(jī)制得以消除，癥狀隨即在暗示下消失。

5.4.2 哲學(xué)理論 唯物辯證法認(rèn)為，只有透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)[3]，才能夠清晰準(zhǔn)確地把握事物的真實(shí)原貌，從而找到解決問(wèn)題的思路。本案例在綜合醫(yī)院治療失敗主要原因是患者以下肢“癱瘓”的軀體癥狀出現(xiàn)，而神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生始終將目光鎖定在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害上，忽略了患者的心理因素，因而找不到問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，直到患者癥狀演變，方在會(huì)診中排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，最終轉(zhuǎn)診。盡管說(shuō)人的四肢運(yùn)動(dòng)是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)支配的，但是影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的不僅僅有生物學(xué)的因素，心理因素同樣可以興奮或抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。因此在疾病的診斷與鑒別診斷過(guò)程中，從哲學(xué)的角度分析現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系是十分必要的。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 本案例仍然采用辯證統(tǒng)合心理療法[4]，在診治過(guò)程中有兩大亮點(diǎn)：一是在診斷過(guò)程中，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的哲學(xué)思維方式在糾正誤診環(huán)節(jié)上立竿見(jiàn)影；二是在治療過(guò)程中，不拘泥于常規(guī)暗示治療技術(shù)，以手法加語(yǔ)言暗示的方法，成功消除癥狀，即操作簡(jiǎn)便又針對(duì)患者癥狀特點(diǎn)，體現(xiàn)了靈活務(wù)實(shí)的處理技巧。

1 鄭瞻培，王善澄，翁史旻.精神醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013：496.

2 杜文東.心理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：166-168.

3 潘佳銘.馬克思主義哲學(xué)原理[M].重慶：西南師范大學(xué)出版社，2006:114.

4 李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：282-288.