John Murtagh，Hui Yang

本案例講的故事并不罕見。美國(guó)的研究證實(shí)強(qiáng)迫障礙12個(gè)月患病率為1.2%，終生患病率為2.3%，女性高于男性，隨著年齡的增長(zhǎng)患病率逐漸降低。中國(guó)的研究結(jié)果與其相似，北京市居民強(qiáng)迫障礙12個(gè)月患病率為0.90%〔95%CI(0.98，1.82)〕，終生患病率為2.50%〔95%CI(2.65，4.11)〕[1]。焦慮障礙是人群中最常見的心理健康問題，全科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)包括強(qiáng)迫障礙在內(nèi)的各種焦慮障礙(如驚恐障礙、廣場(chǎng)恐懼、社交恐懼、廣泛性焦慮障礙等)有所了解，掌握基本的心理咨詢方式，并注意與心理健康專業(yè)人員配合進(jìn)行病人管理。

1 背景

你是全科醫(yī)學(xué)診所的醫(yī)生，今天你有一位病人，她是一位30歲的護(hù)士，在一家大型醫(yī)院的外科病房工作。她與醫(yī)院的一位外科醫(yī)生結(jié)婚，有1歲和4歲的兩個(gè)孩子。

2 病史

Kim Kong(化名)來全科診所的時(shí)候表現(xiàn)出很苦惱的樣子。來看病前，她遭到丈夫的辱罵。她丈夫說對(duì)Kim奇怪的習(xí)慣已經(jīng)受夠了，他指責(zé)Kim是個(gè)“瘋婆子”、“沒長(zhǎng)腦子”。事實(shí)上，他把Kim當(dāng)成“精神病”，說她需要吃抗精神病藥！

你把Kim帶到診室的另外一個(gè)房間，進(jìn)一步詳細(xì)地詢問她的情況。她的行為舉止表現(xiàn)為高度焦慮和憂慮，她被丈夫的高聲辱罵嚇得渾身發(fā)抖。

在最初她只是擔(dān)心在護(hù)理工作的時(shí)候被病人傳染而患肉疣。她也問過其他的醫(yī)生，醫(yī)生們說沒有什么證據(jù)能證明護(hù)理病人會(huì)傳染上肉疣。不過她經(jīng)常出現(xiàn)闖入性想法，認(rèn)為患肉疣的病人已經(jīng)把病傳染給她了。她感到很害怕，擔(dān)心自己被傳染上更嚴(yán)重的疾病，還可能會(huì)把這些病傳染給孩子們，或傳染給其他病人。她每天洗手的次數(shù)超過了25次，每次洗得非常認(rèn)真，以致于把手上的皮膚都洗破了。她每天要對(duì)廚房、廁所和浴室進(jìn)行三次非常徹底的清潔。每次接觸病人的時(shí)候，她總是帶著醫(yī)務(wù)手套；而且在做家務(wù)的時(shí)候也經(jīng)常帶同樣的手套。最近兩天，她很害怕去醫(yī)院上班，請(qǐng)病假在家閉門不出。

Kim形容自己是個(gè)完美主義者 (自我型完美主義，即自己設(shè)置高于常人的或理想的標(biāo)準(zhǔn)，并竭盡全力追求自己設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn))。她容不得自己家里有半點(diǎn)灰塵。在上高中和大學(xué)的過程中，她一定要保證自己的學(xué)業(yè)成績(jī)是最優(yōu)秀的。在每次考試之前她都顯得特別焦慮和緊張，不過每次她都能取得全班最好的成績(jī)。她跟你說，現(xiàn)在最擔(dān)心的問題是孩子們的健康，她害怕自己把“病菌”帶給孩子，或傳染給其他人家的孩子。她非常擔(dān)心那個(gè)上幼兒園的4歲的孩子，哪怕有輕微的問題，甚至有輕微的感冒，她也會(huì)讓孩子留在家里。

在你跟她結(jié)束談話前，她說：“大夫，我明白也知道自己的行為是不正常的。不過我希望你告訴我，我不是傻子，我沒有變成瘋子”。

3 提問

3.1 你的初步診斷是什么?

3.2 你怎樣給病人提供咨詢，告訴她診斷，并讓她理解這是什么問題?

3.3 你怎樣管理這樣的病人?

4 解答

4.1 初步診斷 初步診斷是強(qiáng)迫障礙(obsessive-compulsive disorder，OCD)，其主要特征是強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為[2]。強(qiáng)迫觀念是反復(fù)出現(xiàn)的闖入性想法，這種想法無(wú)法忽視、拒絕和解釋。強(qiáng)迫行為則是重復(fù)出現(xiàn)的一些行動(dòng)，這些行動(dòng)是刻板的、過分的、不適宜的(比如反復(fù)地核查、清潔、計(jì)數(shù)，反復(fù)地重復(fù)某些詞，反復(fù)想象對(duì)立面)。強(qiáng)迫行為可以暫時(shí)地減少因強(qiáng)迫觀念造成的焦慮，特別是有強(qiáng)迫障礙的人往往明顯地表現(xiàn)出對(duì)能觸發(fā)強(qiáng)迫想法的物體或場(chǎng)景的逃避行為。

4.2 對(duì)病人的輔導(dǎo) 全科醫(yī)生要用富有同情心的態(tài)度和講究措辭的語(yǔ)言為病人提供咨詢和輔導(dǎo)。在與病人談話的過程中，要采用平靜的說話方式，并在話語(yǔ)中充滿安慰。你可以在征得她同意的情況下，請(qǐng)她丈夫一起來診所，給他們夫妻倆一起來解釋這是什么問題。

你可以清晰地告訴病人，她可能有強(qiáng)迫障礙。這是一種心理健康問題，而且有完美主義人格的人往往存在這個(gè)問題(人格是指一種根深蒂固有復(fù)雜形式的心理特征，它基本上是沒有意識(shí)的，不能輕易改變的，并在人所有的功能方面都能自動(dòng)地表現(xiàn)出來)。在給病人提供心理咨詢的過程中，你應(yīng)該給病人提供下面的信息內(nèi)容[3]。

·跟病人解釋，強(qiáng)迫障礙是一種焦慮障礙 (焦慮障礙是一組以過度和持續(xù)的緊張、擔(dān)心、害怕、恐懼、喚起等為特征的疾病，焦慮障礙與病人此時(shí)此地面臨的威脅沒有關(guān)系)。

·安慰她，她沒有變瘋；不過她現(xiàn)在處于一種非常焦慮的狀態(tài)；告訴她，焦慮是人類常見的問題。

·跟病人解釋：正常的焦慮和關(guān)聯(lián)是一種適應(yīng)性反應(yīng)。

·跟病人解釋：只有在焦慮非常嚴(yán)重并影響到人的功能狀態(tài)時(shí)，才被稱為焦慮障礙。

·給病人講解強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為的概念。強(qiáng)迫觀念是反復(fù)出現(xiàn)的和揮之不去的想法(比如認(rèn)為護(hù)理的時(shí)候被病人傳染肉疣)；這些突如其來的想法或影像并不是真實(shí)的，給病人帶來很大的緊張或壓力。強(qiáng)迫行為是人在面對(duì)強(qiáng)迫思維的時(shí)候，認(rèn)為應(yīng)該采取的重復(fù)性行為，或者一種心理上認(rèn)為應(yīng)該做的事情(比如反復(fù)地按照某個(gè)機(jī)械的順序和預(yù)訂的時(shí)間洗手)。病人認(rèn)為必須嚴(yán)格地和固執(zhí)地采取某種行為，才能預(yù)防或降低所面臨的緊張或壓力，或避免發(fā)生可怕的情況。你要跟病人強(qiáng)調(diào)，在事實(shí)上，強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫行為并沒有關(guān)聯(lián) (比如反復(fù)洗手與預(yù)防傳染肉疣并沒有關(guān)系)。

·跟病人解釋，她對(duì)孩子健康的擔(dān)心，表現(xiàn)為對(duì)傳染或感染的恐懼。這種害怕是沒有現(xiàn)實(shí)依據(jù)的，但這也不是精神病性問題或妄想，因?yàn)樗约阂舱J(rèn)為自己的做法是不正常的。

·安慰病人，告訴她經(jīng)過治療，可以改善她的焦慮和功能狀態(tài)。

4.3 對(duì)病人的管理 對(duì)強(qiáng)迫障礙病人的管理，要遵循如下原則。

·明確告訴病人診斷。

·讓病人理解診斷，即強(qiáng)迫障礙的原因。

·讓病人接受診斷，并對(duì)治療采取正確態(tài)度。

·采用病人能理解的語(yǔ)言和詞匯，給病人提供教育。

·與病人一起合作，制定強(qiáng)迫障礙的管理方案。

Kim需要持續(xù)性的心理輔導(dǎo)服務(wù)，并需要轉(zhuǎn)診給心理健康專家，請(qǐng)心理學(xué)專家或精神病學(xué)專家進(jìn)行治療和用藥。治療方案包括放松策略、針對(duì)強(qiáng)迫觀念的認(rèn)知行為治療、針對(duì)強(qiáng)迫行為的暴露療法和反應(yīng)預(yù)防措施。安慰病人，告訴她5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是一種有效的治療藥物[3-4]。

1 劉肇瑞，黃悅勤，陳曦，等.北京市社區(qū)人群心境障礙、焦慮障礙及物質(zhì)使用障礙的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2013，27(2):102-110.

2 Blashki G，Judd F，Piterman L.General Practice Psychiatry[M].New South Wales:McGraw Hill，2007.

3 Muratgh J.Murtagh′s General Practice[M].New South Wales:McGraw Hill，2011.

4 Better Health Channel，Obsessive compulsive disorder[EB/OL].http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Obsessive_compulsive_disorder_explain.