程弋思，王亞楠，黃 欣，林德貴，金藝鵬

（中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀，100193）

白內(nèi)障是一種可導(dǎo)致視力障礙或失明的常見(jiàn)眼病。超聲乳化術(shù)是人類(lèi)和動(dòng)物醫(yī)學(xué)上常用的白內(nèi)障手術(shù)治療方法。在進(jìn)行超聲乳化術(shù)和人工晶體植入術(shù)的過(guò)程中,為使超乳探頭和人工晶體進(jìn)入到晶狀體囊內(nèi)，需要進(jìn)行撕囊術(shù)或截囊術(shù)。最常用的人工撕囊方法包括連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)（CCC）和開(kāi)罐式截囊術(shù)（COC），隨著醫(yī)學(xué)和寵物醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,很多寵物醫(yī)院已經(jīng)采用脈沖電崩刀（PEAK-fc）進(jìn)行截囊。本文綜合國(guó)外的研究結(jié)果對(duì)比了這3種方法的利弊。

1 3種撕囊方法的特性

對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō),超聲乳化術(shù)的操作過(guò)程中，撕囊和超乳這兩個(gè)環(huán)節(jié)較難[1]。其中，撕囊的難度在于，在操作時(shí)和操作后，要使晶狀體前囊上形成一完整的囊袋開(kāi)口，不能使囊膜開(kāi)口產(chǎn)生放射狀的撕裂。囊袋開(kāi)口的大小不僅要提供足夠的操作空間，還要讓人工晶體能進(jìn)入囊內(nèi)并保持位置。

傳統(tǒng)的撕囊方法包括連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)（CCC）和開(kāi)罐式截囊術(shù)（COC），與老齡犬相比，幼齡犬的前囊更薄，所以采用COC法比較容易控制,相反，CCC法則更適用于6～8歲以上的老齡犬[2]。相比其他的撕囊方法，CCC法造成放射狀撕裂的機(jī)會(huì)相對(duì)較小[3-4]。

不管是CCC還是COC方法，兩者的操作都需要有足夠的后部光照反射,成熟白內(nèi)障時(shí)后部光照反射減少，增加撕囊難度,這時(shí)可使用臺(tái)盼藍(lán)和吲哚菁綠等染色劑使前囊著色,有助于判斷撕囊的邊緣。在面對(duì)成熟期白內(nèi)障、淺前房、前囊增厚或纖維化皮質(zhì)液化等情況時(shí)，CCC的難度大大增加[8]，這時(shí)截囊比撕囊更有好處。

與CCC相比，近期引入的脈沖電子崩解刀（PEAK-fc）是一種新型無(wú)牽引作用、操作更精確的冷切割工具,可避免放射狀撕裂的發(fā)生。

Carl Zeiss公司研制的脈沖電子崩解刀（PEAKfc）通過(guò)高電壓和短電脈沖，在電極頭端組織中，創(chuàng)建出一微小的等離子流區(qū)域。等離子流伴隨放電現(xiàn)象,引發(fā)了液體介質(zhì)的爆破性揮發(fā)。這種放電現(xiàn)象作用于組織，使之變成機(jī)械性碎塊,實(shí)現(xiàn)組織的切除或使組織裂開(kāi)，最終形成切口[9]。由于脈沖時(shí)間短，熱效應(yīng)傳播范圍不超過(guò)10μm，這種技術(shù)也被稱(chēng)為冷切開(kāi)技術(shù)。

2 撕囊效果比較

在2004年，Izam等人比較了CCC和COC的撕囊效果[5]。使用豬眼進(jìn)行CCC和COC撕囊后在掃描電鏡下觀察,發(fā)現(xiàn)CCC組的囊袋開(kāi)口邊緣平滑整齊，而COC組的囊袋開(kāi)口邊緣則出現(xiàn)向外的缺口，邊緣不整齊。在人類(lèi)醫(yī)學(xué)臨床上COC并不常用，因?yàn)檫@些缺口日后可能會(huì)向赤道部撕裂而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。Assia等人曾經(jīng)評(píng)估了囊袋撕裂與人工晶體（IOL）穩(wěn)定性的關(guān)系[6]。他們發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有放射狀撕裂的囊袋中，90%的IOL穩(wěn)定性良好，而隨著撕裂數(shù)目的增加，IOL的袢脫出囊外的幾率增加,使其光學(xué)部發(fā)生偏離。上述研究結(jié)果表明，通過(guò)CCC方法進(jìn)行撕囊可以減少囊袋撕裂的幾率,而完整的囊袋開(kāi)口可降低IOL發(fā)生偏離的可能性。

為使IOL安全固定于囊內(nèi),撕囊的大小也是關(guān)鍵。植入IOL時(shí),撕囊直徑應(yīng)小于IOL光學(xué)部直徑1mm。為控制好撕囊大小,可先在前囊上方作一弧線形切口,通過(guò)切口進(jìn)行超乳和IOL植入[2]。理論上，此方法可減少超聲乳化過(guò)程中探頭釋放的能量對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷[7]，完成超乳后，可通過(guò)后部反光,參照已植入的IOL光學(xué)部大小完成CCC。然而，需要注意的是，在手術(shù)操作過(guò)程中很容易造成前囊的撕裂[2-7]。

Palanker等人對(duì)豬眼和兔眼使用CCC撕囊和PEAK-fc截囊，并作了效果對(duì)比[10]。他們?cè)陔婄R下觀察囊袋開(kāi)口的邊緣，發(fā)現(xiàn)采用這兩種方法的邊緣都是銳利的，沒(méi)有造成放射狀撕裂，而前者比后者邊緣平滑，機(jī)械截囊會(huì)殘留下微細(xì)結(jié)構(gòu)。

PEAK-fc的一個(gè)缺點(diǎn)是會(huì)形成氣泡阻擋術(shù)野[8]。新型PEAK-fc對(duì)探頭形狀進(jìn)行優(yōu)化,可使用連續(xù)腳踏來(lái)控制切割速度,使用更高的頻率(2MHz)來(lái)減少氣泡的形成[10]。在Palanker的研究中，觀察到新型PEAK-fc完成的囊袋開(kāi)口邊緣光滑[10]，沒(méi)有額外的熱損傷或缺口，也沒(méi)有過(guò)多的氣泡產(chǎn)生。以下是Palanker在研究過(guò)程中使用的參數(shù)：脈沖重復(fù)率（pulse repetition rate）通過(guò)腳踏控制在20Hz至200Hz之間，電壓振幅（voltage amplitude）±350 V至±450 V，脈沖串間隔（burst duration）20μs，切割探頭以約1.0mm/s的速度在前囊上緩慢地進(jìn)行圓形切開(kāi)，減少對(duì)晶狀體囊造成的牽引力和壓力。切割的速度可以通過(guò)腳踏控制脈沖重復(fù)率來(lái)調(diào)控。通過(guò)參數(shù)設(shè)置，可避免氣泡過(guò)度產(chǎn)生，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3 總結(jié)

撕囊是超聲乳化術(shù)中一個(gè)最基本的重要環(huán)節(jié)，COC較適用于幼齡犬，但操作時(shí)間較長(zhǎng),撕囊邊緣不整齊，容易造成放射狀撕裂。CCC最早被Neuhann and Gimbel提出[11]，也是目前最常用的撕囊技術(shù)。撕囊邊緣平滑整齊，能減少撕裂的發(fā)生,且成本較低，但對(duì)于個(gè)別情況，如成熟的白內(nèi)障、前囊增厚或纖維化等情況時(shí)撕囊難度會(huì)增加。隨著寵物行業(yè)的發(fā)展，PEAK-fc的使用越來(lái)越普及,它對(duì)組織無(wú)牽引作用、能更精確地控制截囊的大小和形狀，且截囊效果好，不容易造成撕裂,但在操作過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生氣泡，影響術(shù)野。

筆者認(rèn)為，練好撕囊是完成超乳手術(shù)中重要的一步，特別是沒(méi)有機(jī)械輔助時(shí)也應(yīng)具備人工撕囊的能力，只有這樣，才能應(yīng)對(duì)各種問(wèn)題時(shí)，在不同時(shí)機(jī)選擇最合適的撕囊方式。

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