韓紅坤 趙旭偉 劉子慧 (齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161141)

蘇醒期譫妄(ED)指在麻醉后出現(xiàn)的各種各樣的行為障礙，包括躁動、興奮、悲傷、妄想、掙扎和呻吟等，這些行為會使患者尤其是老年患者發(fā)生持久性記憶障礙和不適感〔1〕。由老年吸入麻醉引起的ED發(fā)生率可高達(dá)40%，且78～84歲老年的發(fā)生率最高〔2〕。目前常用的吸入式麻醉劑均可引起ED。七氟醚是用于老年最常用的誘導(dǎo)和維持麻醉劑，也是引起ED最高發(fā)病率的麻醉劑。目前有許多藥物用于預(yù)防和緩解七氟醚引起的ED，包括阿片類藥物、苯二氮卓類、氯胺酮、α2-激動劑和異丙酚等〔3～6〕。使用異丙酚和瑞芬太尼進(jìn)行全靜脈麻醉(TIVA)可使患者進(jìn)入較平靜的蘇醒期，本文擬比較異丙酚-瑞芬太尼TIVA和SEVD兩種方法引起的老年ED的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年12月至2012年12月收治需接受全身麻醉下斜視校正術(shù)且同意受試的老年患者94例，年齡65～84歲。排除術(shù)前焦慮藥物治療、神經(jīng)損傷、有精神疾病，有麻醉禁忌證、異常脂質(zhì)或碳水化合物代謝的老年患者，且所有的受試者術(shù)前都進(jìn)行麻醉過敏實(shí)驗(yàn)，接受術(shù)前口服鎮(zhèn)痛藥(對乙酰氨基酚20 mg/kg，布洛芬10 mg/kg)。隨機(jī)分為TIVA組和SEVO組各47例，分別實(shí)施不同的麻醉術(shù)并對ED情況進(jìn)行比較評價(jià)。TIVA組男30例，女17例，平均年齡(75.8±1.3)歲，體重(76.1±3.2)kg，單側(cè)斜視 8 例，雙側(cè) 39 例，圍術(shù)期麻醉持續(xù)(45±14)min;SEVO組男23例，女24例，平均年齡(74.2±1.3)歲，體重(77.7±3.4)kg，單側(cè)斜視 10 例，雙側(cè) 37 例，圍術(shù)期麻醉持續(xù)(44±10)min。兩組患者年齡、體重、手術(shù)類型、麻醉時(shí)間等之間沒有顯著差異(P＞0.05)。

1.2 TIVA的誘導(dǎo)和維持 置入靜脈插管后利多卡因(1 mg/kg)誘導(dǎo)麻醉，隨后加入異丙酚(5 mg/kg)和瑞芬太尼(2.5 μg/kg)，通過注入固定濃度異丙酚(10 mg/ml)和瑞芬太尼(5 μg/kg)維持麻醉。

1.3 SEVO的誘導(dǎo)和維持 患者入麻醉室后直接監(jiān)護(hù)下面罩吸純氧(1 L/min)加七氟烷，(初始濃度為3%，每3次呼吸增量1.5% ～2.0%，直至升至七氟烷的吸入終濃度)觀察患者睫毛反射消失，氧氣流量維持濃度為2 L/min，藥物維持濃度在4.0%以下，術(shù)畢停止吸入，可合用維庫溴銨維持正常肌松。

1.4 麻醉及譫妄評價(jià)方法 對患者麻醉蘇醒期結(jié)果采用麻醉ED分級量表(DRS-R-98)進(jìn)行評價(jià)〔7，8〕。根據(jù)國內(nèi)評價(jià)受試者工作曲線，譫妄判斷標(biāo)準(zhǔn)為DRS≥14分，同時(shí)，術(shù)后疼痛強(qiáng)度評估通過疼痛行為評估量表(FLACC)進(jìn)行評價(jià)。觀察記錄任何圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥，包括喉痙攣、支氣管痙攣、心動過緩和動脈氧飽和度(SpO2)下降(＜90%)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用MedCalc?軟件，結(jié)果以s表示，連續(xù)參數(shù)相關(guān)性使用單因素直線分析，組間數(shù)值變量資料采用配對t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，TIVA和SEVO的DRS評分曲線下面積AUC的比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒期觀察譫妄評分 采用麻醉DKS-R-98評價(jià)老年患者術(shù)后譫妄情況，SEVO組 ED發(fā)病率(38.3%)比 TIVA組(14.9%)高(P=0.018)。SEVO組(中位數(shù) 20;四分位距12 ～30)的DRS最大值(44)較TIVA組(中位數(shù)15;四分位距7～18)最大值(35)高(P=0.006)。

2.2 術(shù)后疼痛觀察評分及其他藥物治療特點(diǎn) SEVO組(中位數(shù)3，四分位距1～6)患者的FLACC評分較TIVA組(中位數(shù)1，四分位距0～4)高(P=0.033)。發(fā)生ED的受試者FLACC分?jǐn)?shù)(中位數(shù)7，四分位距4～8)比未發(fā)生ED患者的評分(中位數(shù) 1，四分位距0 ～3)高(P＜0.001)。

2.3 兩組患者術(shù)后藥物治療情況 6例老年患者術(shù)后接受了氯胺酮藥物治療(SEVO組1例，TIVA組5例，P=0.111)。治療的主要原因是疼痛(3例，50%)和ED(3例，50%);只有1例發(fā)生術(shù)后嘔吐。TIVA組喉罩通氣移除時(shí)間〔(25±11)min〕和平穩(wěn)睡眠時(shí)間〔(198±28)min〕較 SEVO 組長〔(21±10)min，(140±16)min〕(均 P=0.044)。術(shù)后氯胺酮藥物治療 1例(2.1%)vs 5 例(10.6%)。

3 討論

有研究表明單一異丙酚靜脈輸液會造成不可預(yù)期的ED發(fā)生，而另一些報(bào)道都表明揮發(fā)性麻醉藥物維持麻醉可能會造成ED發(fā)生率的增加或減少〔9〕。然而上述研究都存在潛在的多種影響因素，包括使用吸入麻醉劑種類，使用非對照咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜劑和使用可信性較差的評估工具等〔10〕。此外，單一異丙酚造成的劑量增加會導(dǎo)致老年患者麻醉后蘇醒期的顯著延長和ED發(fā)生率的顯著增高。針對老年的生理和心理特點(diǎn)，采用TIVA進(jìn)行麻醉，能有效減輕患者的蘇醒譫妄特點(diǎn)，如與護(hù)理者的眼神交流和對周圍環(huán)境的知曉程度恢復(fù)的更快，能更有意識地發(fā)生行為和動作，與環(huán)境進(jìn)行交互;同時(shí)，老年蘇醒期煩亂不安或悲傷慟哭的行為和持續(xù)時(shí)間應(yīng)能有效縮短，情感改變也能相應(yīng)緩和〔11〕。本研究喉罩通氣移除時(shí)間和平穩(wěn)睡眠較長的結(jié)果與先前異丙酚輸液的研究相似〔9〕，改進(jìn)后的術(shù)后監(jiān)護(hù)治療改善了麻醉后患者的癥狀，避免或減輕了麻醉后ED對患者或家屬造成的長期生理和心理影響。

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