胡 丕,余 舜,胡知朋
瓣膜疾病主要包括風(fēng)濕性瓣膜病和退行性瓣膜病。目前瓣膜疾病主要治療手段是手術(shù)治療,經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展,瓣膜疾病圍術(shù)期病死率已經(jīng)極低,但遠(yuǎn)期仍有一些并發(fā)癥,主要包括出血和栓塞等抗凝并發(fā)癥、心功能衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常等[1-2]。此類(lèi)并發(fā)癥一定程度上可以預(yù)防,如處理及時(shí)、得當(dāng),一般不會(huì)危及生命。而且此類(lèi)并發(fā)癥多發(fā)生在出院后,社區(qū)康復(fù)管理具有便捷、適時(shí)等特點(diǎn),對(duì)于上述并發(fā)癥可能具有較好的防治作用。為了探討社區(qū)康復(fù)管理在預(yù)防瓣膜置換術(shù)后患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥中的意義,英山縣楊柳灣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院自2001年2月起對(duì)轄區(qū)內(nèi)人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者建立健康檔案,實(shí)施社區(qū)康復(fù)管理,取得較好效果,報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 2001年2月—2012年7月楊柳灣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院對(duì)83例金屬瓣膜置換患者建立健康檔案,施行社區(qū)康復(fù)管理。其中男57例,女26例;建立檔案時(shí)年齡17~73歲,中位年齡49.6歲;距離術(shù)后出院6~912 d;風(fēng)濕性瓣膜病61例,退行性瓣膜病20例,感染性心內(nèi)膜炎2例;術(shù)前心功能分級(jí) (NAHY分級(jí))Ⅰ~Ⅱ級(jí)69例,Ⅲ~Ⅳ級(jí)14例;術(shù)前合并心房血栓4例;左房室瓣置換50例,主動(dòng)脈瓣+左房室瓣置換33例,右房室瓣成形21例;建立檔案時(shí)合并心房纖顫29例,合并高血壓19例。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 本轄區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)在我院門(mén)診就診的人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者、本院派駐各村衛(wèi)生服務(wù)中心掌握的人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者納入本研究,通過(guò)門(mén)診登記、走訪(fǎng)等方式建立健康檔案。
1.3 抗凝治療 患者均接受華法林抗凝治療,對(duì)于華法林不敏感的患者家用拜阿司匹林 (100 mg/d)。為配合本研究,本院檢驗(yàn)科引入了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (international normalized ratio,INR)檢測(cè),患者抗凝劑量選擇均依據(jù)INR,一般患者目標(biāo)INR為2.0~2.5,合并心房纖顫或血栓的患者目標(biāo)INR為2.3~3.0。出院半年內(nèi),每個(gè)月復(fù)查1次;半年后,3個(gè)月復(fù)查1次;2年后,6個(gè)月復(fù)查1次。應(yīng)用正常血液標(biāo)本對(duì)每次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照,更換抗凝藥批號(hào)或更換藥物種類(lèi)時(shí),對(duì)凝血酶原時(shí)間進(jìn)行復(fù)查。以每年4次復(fù)查INR 3次達(dá)標(biāo)判斷為達(dá)標(biāo)。出院時(shí)抗凝未達(dá)標(biāo)的患者,每日復(fù)查INR并依據(jù)INR調(diào)整抗凝藥物劑量。本組患者無(wú)抗凝期間生育者。因其他疾病需接受手術(shù)的患者,在考慮手術(shù)可能時(shí)立即查INR,并停用抗凝藥物;需急診手術(shù)的患者肌肉注射維生素K120 mg,4 h后復(fù)查INR。術(shù)后無(wú)明顯活動(dòng)性出血盡早開(kāi)始抗凝。
1.4 運(yùn)動(dòng)量管理 本組患者均為農(nóng)村村民,因生活需要,多數(shù)患者需從事一定強(qiáng)度體力勞動(dòng),少數(shù)患者術(shù)后一定年限即開(kāi)始從事重體力勞動(dòng)。對(duì)每位患者進(jìn)行健康教育,建議活動(dòng)量不超過(guò)自覺(jué)勞累程度的Bong記分15分。對(duì)于不可避免從事超過(guò)上述運(yùn)動(dòng)量的患者,采取跟蹤觀察,出現(xiàn)心力衰竭癥狀盡早干預(yù)。
1.5 定期體檢和健康指導(dǎo) 建立檔案的患者,首先著力提高其遵醫(yī)囑意識(shí),按照醫(yī)囑服用藥物;告知其合適的運(yùn)動(dòng)量及過(guò)度運(yùn)動(dòng)的危害性,教會(huì)其判斷勞累程度的Bong記分方法;告知對(duì)抗凝藥物作用有影響的食物,考慮農(nóng)村患者到院外祖?zhèn)髦嗅t(yī)就診較多的實(shí)際情況,告知其服用中藥前后復(fù)查INR。無(wú)特殊不適發(fā)生情況下,每3個(gè)月就診,復(fù)查INR,并由高年資內(nèi)科醫(yī)師系統(tǒng)檢查,重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)血壓異常、心率異常、新發(fā)心臟雜音、心律改變、皮下出血傾向、肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常、水腫等特異性癥狀。
1.6 心功能不全、心力衰竭的治療 出現(xiàn)水腫、活動(dòng)耐量下降、尿量減少等特異性癥狀時(shí)進(jìn)一步檢查,診斷為心力衰竭、心功能不全的患者給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療,查找誘因,如活動(dòng)過(guò)度、感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染等,給予相應(yīng)治療。
2.1 死亡情況 隨訪(fǎng)至2013-05-01,死亡3例 (3.6%),死亡原因?yàn)榉伟?、?chuàng)傷、胃癌各1例,無(wú)一例因心臟瓣膜疾病或相關(guān)并發(fā)癥死亡。
2.2 抗凝達(dá)標(biāo)率及抗凝并發(fā)癥發(fā)生率 總抗凝達(dá)標(biāo)人數(shù)79例(95.2%),INR持續(xù)<1.5 3例 (3.6%),反復(fù)抗凝過(guò)度1例(1.2%);出血傾向8例 (9.6%),表現(xiàn)為皮膚紫癜6例,創(chuàng)傷后出血不止1例,月經(jīng)量過(guò)多1例,就診后急查INR>3.0 6例,余2例INR分別為2.4、2.7;經(jīng)顱腦磁共振成像 (MRI)診斷腦出血1例 (1.2%),就診后查INR 2.9。
2.3 心功能不全、心力衰竭發(fā)生率 觀察時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)心功能Ⅱ級(jí)3例 (3.6%),其中肺部感染誘發(fā)1例,貧血誘發(fā)1例,過(guò)度勞動(dòng)誘發(fā)1例,均在心功能惡化至Ⅲ級(jí)之前發(fā)現(xiàn)并就醫(yī),治療后較快好轉(zhuǎn),無(wú)心源性休克發(fā)生。腫瘤晚期、創(chuàng)傷失血過(guò)多所致的心力衰竭未按心功能不全、心力衰竭統(tǒng)計(jì)。
2.4 新發(fā)心律失常 新發(fā)心房纖顫3例 (3.6%),無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變,因本院為基層醫(yī)院,建議其到上級(jí)醫(yī)院就診,無(wú)特殊處理,回到我院繼續(xù)觀察,提高抗凝標(biāo)準(zhǔn) (按瓣膜置換合并心房纖顫抗凝);原心房纖顫加重明顯影響血流動(dòng)力學(xué)2例 (2.4%),給予胺碘酮治療,效果較好;原心房纖顫患者出現(xiàn)室性心律失常1例 (1.2%),為感染性心內(nèi)膜炎患者,無(wú)明顯瓣膜功能異常,行長(zhǎng)效青霉素治療后治愈,心律轉(zhuǎn)為心房纖顫合并偶發(fā)室性期前收縮,繼續(xù)觀察。
本研究是一個(gè)將社區(qū)康復(fù)管理應(yīng)用于防治瓣膜置換遠(yuǎn)期并發(fā)癥的前瞻性隊(duì)列研究,成功建立了一個(gè)83例患者的隊(duì)列,取得了較好的臨床效果,初步證明社區(qū)康復(fù)管理可以降低瓣膜置換的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,對(duì)于瓣膜疾病的治療有一定意義。
社區(qū)抗凝監(jiān)測(cè)在瓣膜置換術(shù)后抗凝治療中有一定優(yōu)勢(shì)。華法林是目前臨床上使用最為廣泛的口服抗凝藥。但是,華法林治療安全范圍窄、劑量的個(gè)體差異大,即使同一個(gè)體在不同時(shí)間段其所需的劑量也可能不同,最重要的是,華法林劑量易受多種因素的影響,例如遺傳因素的基因多態(tài)性,體質(zhì)量、年齡等人口學(xué)因素及其他藥物因素[3-7]。因此,華法林的服用劑量應(yīng)在有效的監(jiān)測(cè)下動(dòng)態(tài)調(diào)整。目前,華法林服用后的凝血功能監(jiān)測(cè)主要依靠在醫(yī)院復(fù)查INR。我國(guó)心臟外科發(fā)展成熟的醫(yī)院多位于大中型城市,農(nóng)村患者復(fù)查INR因受到交通便利性的限制依從性較差,我國(guó)抗凝并發(fā)癥處于較高水平應(yīng)部分歸因于此。在深刻認(rèn)識(shí)抗凝治療在瓣膜疾病治療中的重要性的基礎(chǔ)上,積極開(kāi)展INR監(jiān)測(cè),本組患者抗凝并發(fā)癥發(fā)生率極低,并且因發(fā)現(xiàn)及時(shí),預(yù)后較好,證明在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展INR監(jiān)測(cè)有利于提高抗凝治療的質(zhì)量。本研究通過(guò)定期體檢及時(shí)發(fā)現(xiàn)了一部分抗凝并發(fā)癥患者,提示社區(qū)康復(fù)管理的便利性、實(shí)時(shí)性在抗凝并發(fā)癥預(yù)防中有重要意義。
以運(yùn)動(dòng)療法為主體的綜合康復(fù)治療有助于提高患者的生活質(zhì)量[8-9]。但是我國(guó)農(nóng)村手術(shù)患者的術(shù)后過(guò)度勞動(dòng)問(wèn)題更為突出。在本組患者中,部分人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者從事重體力勞動(dòng),追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),心力衰竭的發(fā)生率并不高。這種結(jié)果可能一方面得益于農(nóng)村患者長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng),運(yùn)動(dòng)耐量較大,另一方面則提示心臟瓣膜置換術(shù)后對(duì)勞動(dòng)的耐量可能超過(guò)目前的預(yù)期。目前,對(duì)心臟疾病術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)有較多學(xué)者提倡[10-12],但是適宜的運(yùn)動(dòng)量并無(wú)明確結(jié)論,進(jìn)一步探討瓣膜置換術(shù)以及其他手術(shù)患者術(shù)后的運(yùn)動(dòng)耐量有重要的臨床意義。本組患者有1例因過(guò)勞出現(xiàn)心力衰竭癥狀,初始表現(xiàn)為下肢水腫,患者并未發(fā)覺(jué),在體檢中被發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療后很快好轉(zhuǎn)并恢復(fù)勞動(dòng)。說(shuō)明在社區(qū)康復(fù)管理中,全面、仔細(xì)的物理診察非常重要。
社區(qū)康復(fù)和健康管理在我國(guó)處于起步階段[13-15],但在國(guó)外已有較多成功的實(shí)踐并表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)越性[16-19],本研究初步提示,在我國(guó)現(xiàn)行衛(wèi)生體制下,進(jìn)行社區(qū)康復(fù)管理是可行的;而且,鑒于瓣膜置換術(shù)患者遠(yuǎn)期健康管理的必要性和本研究顯示出的社區(qū)康復(fù)管理的優(yōu)越性,在更大范圍內(nèi)開(kāi)展相關(guān)研究非常必要。同時(shí),我國(guó)瓣膜置換手術(shù)幾乎都在大型三級(jí)甲等醫(yī)院完成,進(jìn)行社區(qū)康復(fù)管理的成功經(jīng)驗(yàn)將為我國(guó)建立完善的轉(zhuǎn)診制度提供參考[20]。
本研究尚有一定局限性。首先,本研究納入的病例數(shù)量較少,需進(jìn)一步積累臨床資料;而且,因課題開(kāi)展早期觀念局限、條件不足,未建立全面的電子數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)課題的長(zhǎng)期深入研究造成一定的影響。課題組已著手建立數(shù)據(jù)庫(kù),聯(lián)系其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院參與,擴(kuò)大病例數(shù)量,為獲得更具說(shuō)服力的試驗(yàn)數(shù)據(jù)奠定基礎(chǔ)。
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