蔣艷云，康 省

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作不再是等醫(yī)生指示后機(jī)械地盲目地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有預(yù)見性、有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理工作。臨床護(hù)理路徑是一種在住院期間制定的針對特殊患病人群的護(hù)理計(jì)劃，是一種多學(xué)科交叉融合的整體護(hù)理模式。妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病，是糖尿病的特殊類型，發(fā)病率為3%～8%，妊娠期間胰島β細(xì)胞功能不足及胰島素抵抗是GDM的主要發(fā)病機(jī)制。目前，隨著人們物質(zhì)生活水平的提高和生活模式的轉(zhuǎn)變，GDM的發(fā)病率越來越高，并導(dǎo)致圍生期母嬰不良臨床結(jié)局發(fā)生率和病死率上升，已引起人們越來越多的重視。本研究旨在評價臨床護(hù)理路徑在初診GDM患者中的臨床應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年5月—2013年7月入住我科的初診GDM患者100例為研究對象，孕周為24～34周。所有患者先行50 g葡萄糖篩查試驗(yàn)，試驗(yàn)陽性者進(jìn)一步行口服葡萄糖耐量試驗(yàn) (OGTT)明確診斷:參照《中國2型糖尿病防治指南 (2010年版)》［1］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以滿足空腹血糖 (FPG)≥5.3 mmol/L、口服75 g葡萄糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L、2 h血糖≥8.6 mmol/L、3 h血糖≥7.8 mmol/L中的兩項(xiàng)及以上者確診為GDM;排除妊娠前糖尿病、高血壓、肝腎疾病患者及未接受胰島素治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組40例和觀察組60例，兩組患者的年齡、孕周及文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 護(hù)理方法 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，在患者入院后發(fā)放GDM教育資料并口頭宣教相關(guān)知識及注意事項(xiàng)，解答其相關(guān)疑問。觀察組患者根據(jù)我科醫(yī)師、護(hù)士和?？茽I養(yǎng)師共同制定的GDM臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑內(nèi)容實(shí)施護(hù)理，做到重點(diǎn)宣教和隨時宣教，并每天對患者進(jìn)行指導(dǎo)和評估，有問必答，有錯必糾，護(hù)士長定期督導(dǎo)、檢查臨床護(hù)理路徑實(shí)施情況。GDM臨床護(hù)理路徑內(nèi)容見表2。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用C702羅氏全自動生化分析儀檢測兩組患者入院第1天及出院前1 d的 FPG、空腹胰島素(FINS)水平，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù) (HOMA－IR)，HOMA－IR=FPG×FINS/22.5。(2)根據(jù)中國糖尿病教育項(xiàng)目提供的《糖尿病知識問卷》制定問卷，評估兩組患者GDM相關(guān)知識掌握程度，該問卷共25題，每題4分，滿分為100分，≥80分為合格。(3)在出院前統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用等，并調(diào)查其對護(hù)理工作的滿意度;(4)選取我科護(hù)士60例，采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查其對兩種護(hù)理方法的認(rèn)同感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以 ()表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FPG、FINS水平及HOMA－IR 兩組患者入院第1天FPG、FINS水平及HOMA－IR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);觀察組患者出院前1 d FPG及HOMA－IR低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，而兩組患者出院前1 d FINS水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

2.2 住院天數(shù)、住院費(fèi)用、GDM相關(guān)知識掌握情況、護(hù)理工作滿意度 觀察組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用少于對照組，GDM相關(guān)知識掌握率和護(hù)理工作滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

2.3 護(hù)士認(rèn)同感 兩種護(hù)理方法在“增加護(hù)理工作量”方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，GDM臨床護(hù)理路徑“增加護(hù)患溝通”“減少護(hù)患糾紛”效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表5)。

表1 兩組患者年齡、孕周及文化程度比較Table 1 Comparison of age，gestational age and educational level between the two groups

表2 GDM臨床護(hù)理路徑Table 2 Clinical nursing pathway of GDM

表3 兩組患者FPG、FINS水平及HOMA－IR比較 ()Table 3 Comparison of FPG，F(xiàn)INS level and HOMA－IR between the two groups

表3 兩組患者FPG、FINS水平及HOMA－IR比較 ()Table 3 Comparison of FPG，F(xiàn)INS level and HOMA－IR between the two groups

注:FPG=空腹血糖，F(xiàn)INS=空腹胰島素，HOMA－IR=胰島素抵抗指數(shù)

組別 例數(shù) FPG(mmol/L)入院第1天 出院前1 d FINS(mU/L)入院第1天 出院前1 d 1 d對照組 40 5.94±0.76 4.70±0.30 13.88±2.00 15.61±1.0 HOMA－IR入院第1天 出院前1 3.60±0.14 3.25±0.10觀察組 60 5.80±0.74 4.31±0.17 13.96±1.70 15.35±0.86 3.55±0.13 3.13±0.11 t 0.92 7.46 0.21 1.38 1.83 5.40 P值值＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

表4 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、GDM相關(guān)知識掌握程度、護(hù)理工作滿意度比較Table 4 Comparison of time and expense in hospital，GDM related knowledge mastery，and satisfaction on nursing between the two groups

表5 60例護(hù)士對兩種護(hù)理方法的認(rèn)同感比較〔n(%)〕Table 5 Comparison of the sense of identity for the two kinds of nursing pathways in the 60 nurses

3 討論

GDM是一種多病因造成的代謝紊亂性疾病，可造成患者血糖升高，胰島素抵抗是其主要發(fā)病機(jī)制之一。妊娠期間血糖升高的主要危害是增加圍生期母嬰不良臨床結(jié)局發(fā)生率和病死率，包括孕婦發(fā)展為2型糖尿病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育畸形、巨大兒、新生兒低血糖等［2］。Kim等［3］研究表明，完善的護(hù)理綜合管理可以改善GDM患者的血糖控制;付阿丹等［4］研究表明，健康教育路徑有助于GDM患者FPG及餐后血糖的控制。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院前1 d FPG及HOMA－IR均低于對照組，與鄭琳［5］研究結(jié)果一致;觀察組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用均少于對照組，GDM相關(guān)知識掌握程度和護(hù)理工作滿意度均高于對照組。表明GDM臨床護(hù)理路徑干預(yù)有助于降低GDM患者的FPG和HOMA－IR，使其全面掌握GDM相關(guān)知識，減少住院時間和住院費(fèi)用，從而能積極主動地配合護(hù)理治療，對護(hù)理工作滿意度也較高。因此，通過個體化飲食指導(dǎo)和運(yùn)動指導(dǎo)，提高GDM患者參與意識，可以更好地控制FPG和HOMA－IR，改善血糖控制和胰島素抵抗，從而減低GDM患者發(fā)展為糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病的概率［6－7］。

臨床護(hù)理路徑是一種多學(xué)科交叉融合的整體護(hù)理模式，可使護(hù)理模式目標(biāo)化、具體化、程序化，而護(hù)理人員根據(jù)臨床路徑進(jìn)行有條不紊的護(hù)理工作則可減少差錯，提高護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，GDM臨床護(hù)理路徑在“增加護(hù)患溝通” “減少護(hù)患糾紛”方面的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理模式僅對患者進(jìn)行簡單的健康指導(dǎo)，缺乏個性化、持續(xù)性、系統(tǒng)性，存在片面性。GDM臨床護(hù)理路徑使得護(hù)理人員可以利用臨床護(hù)理路徑表對患者實(shí)施個性化、動態(tài)、連續(xù)、系統(tǒng)的健康教育宣教，從而使患者掌握GDM相關(guān)知識并將所掌握的知識運(yùn)用于日常生活中，主動參與治療全過程，達(dá)到了良好的臨床應(yīng)用效果。此外，GDM臨床護(hù)理路徑為GDM患者的日常健康管理提供了重要信息，對控制血糖達(dá)標(biāo)成本有著重要意義［8］;而在實(shí)施過程中，護(hù)理人員主動地關(guān)心患者，增加了護(hù)理人員與患者間的交流與溝通，增強(qiáng)了護(hù)理人員的主動性與責(zé)任心，促進(jìn)了護(hù)患之間的感情。GDM患者掌握GDM相關(guān)知識后，治療依從性增強(qiáng)，從而改善了其臨床結(jié)局，有利于孕婦及胎兒健康［9－10］，減少早產(chǎn)發(fā)生率及巨大兒分娩率［11－12］，提高了母嬰生活質(zhì)量。本研究同時發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對兩種護(hù)理方法的認(rèn)同感在“增加護(hù)理工作量”方面并無明顯差異，表明GDM臨床護(hù)理路徑并不增加其工作量，而增加與患者的交流，減少護(hù)患糾紛，促進(jìn)護(hù)患感情，更有利于護(hù)理人員開展工作。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑有助于改善GDM患者血糖控制和胰島素抵抗，縮短住院時間，降低住院費(fèi)用，且不增加護(hù)理工作量，可提高患者GDM相關(guān)知識掌握率和護(hù)理工作滿意度，減少護(hù)患糾紛。

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