侯 磊

沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院（沈陽市第八人民醫(yī)院），遼寧沈陽 110142

心臟快通道麻醉主要是為了到達心臟手術后快速拔管，減少患在重癥監(jiān)控室逗留的時間以及住院天數(shù)而采取的一種經(jīng)濟有效的處理方式。傳統(tǒng)的大劑量芬太尼心臟麻醉手術對心肌抑制作用輕、陣痛效果強、對血流動力學影響小，是一種無應激麻醉。隨著醫(yī)療技術的進步，目前，臨床上那個一般采用中等劑量芬太尼應用于快通道心臟手術麻醉，應用這種方式在術后4～6 d 拔管即可，是一種經(jīng)濟有效的麻醉方法。該院選取100 例行心臟手術的患者，對他們采用中等劑量的芬太尼進行麻醉，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析法，隨機選取2011年4月—2012年10月以來該院收治的100 心臟病患者的臨床手術資料進行研究，100例患者中，男60 例，女40 例；年齡15～56 歲，平均年齡（31.55±1.52）歲；體重25～75 kg,平均體重（45.11±2.45）kg；100 例患者中有40 例患者為體格Ⅰ級；60 例患者為體格Ⅱ級；另外新功能Ⅱ級的患者有42 例，新功能Ⅲ級的患者有58 例；選擇房間隔缺損修補術44 例看，單瓣置換術56 例；所有患者均沒有心血管手術史和麻醉史，也沒有肝腎功能以及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者；所有患者在性別、年齡、體重、病史等方面沒有明顯的差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法

給予患者手術前30 min 內(nèi)注射0.05～0.06 mg／kg 東莨菪堿、0.1～0.2 mg／kg 的嗎啡，然后對患者使用麻醉誘導藥，此藥采用0.1 mg／kg 哌庫溴銨、0.03～0.05 mg／kg 咪達唑侖、10μg／kg 芬太尼。進入手術室后，監(jiān)測患者的心電圖。血壓、動脈血氧飽和度等，患者的外周靜脈通路開放后，監(jiān)測動脈壓和中心靜脈壓等。氣管內(nèi)插管后行間歇正壓機械通氣，通氣頻率為12～15 次/min，同時采用吸入異氟醚畸形麻醉維持，輔以芬太尼靜脈注射。體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流前給予0.05 mg／kg 的噠唑侖和0.04 mg／kg 的哌庫溴銨；患者體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流時可以使用適量的硝酸甘油、味達唑侖以及芬太尼使患者心肺轉(zhuǎn)流維持在循環(huán)穩(wěn)定的狀態(tài)下?；颊唧w外循環(huán)的心肺轉(zhuǎn)流后改用異氟醚吸入麻醉，一直到手術結(jié)束。術中根據(jù)循環(huán)反應，新功能狀況、手術時間追加麻醉藥。術中采用血管活性藥物，如阿托品，間羥胺(阿拉明)、硝普鈉、多巴胺等調(diào)控血壓、心率(HR)的變化。觀察指標：術后清醒時間、術后蘇醒狀況以及拔管時間。手術結(jié)束后把患者轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)控室進行相應的護理觀察。

采用德國Jostra 型人工心肺機進行體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流。中低溫非搏動性灌注。用國產(chǎn)西京鼓泡式氧合器、微栓過濾器、血液回收器及寧波菲拉爾一次性CPB 管道，紅細胞比容(Hct)>20%，灌流平均壓為60～80 mmHg。患者入手術室后連接血壓(BP)、多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心率(HR)、脈搏血氧飽和度(Spa：)和心電圖(ECG)，開放外周靜脈通路后，局麻下行左橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓(ABP)，麻醉誘導后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。手術期間維持生命體征的穩(wěn)定，手術結(jié)束所有患者均送入ICU。

1.3 觀察指標

在手術期間嚴密對患者的蘇醒情況進行觀察，點頭、搖頭、自動睜眼、回答問題，能按照護士的指令活動人體四肢是患者的清醒標志；認真記錄術后清醒時間（從停用麻醉藥到術后患者清醒時間、麻醉時間、手術時間、心肺流轉(zhuǎn)時間、輸血量在重癥監(jiān)控室的時間以及拔管時間（從手術結(jié)束到拔除氣管的時間），另外，觀察并記錄患者手術后并發(fā)癥情況等，然后進行科學、合理的比較、分析，最后進行綜合評價。

1.4 統(tǒng)計方法

調(diào)查所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用%表示，用χ2檢驗，采用（±s）表示，用t 檢驗。

2 結(jié)果

所有患者蘇醒過程平穩(wěn)，清醒后安靜，無明顯ABP、HR 劇烈波動現(xiàn)象及疼痛掙扎，拔管后無再插管現(xiàn)象，在ICU 停留1 d 后安全轉(zhuǎn)回病房，順利康復出院。

通過對患者在術前、術中、術后的嚴密觀擦，發(fā)現(xiàn)患者的心肺流轉(zhuǎn)時間、麻醉時間、手術時間、蘇醒時間、輸血量、拔管時間非別為：(90.64±20.15)min、(268.1±37.2)min、(217.52±34.1)min、(2.41±1.23)min、(3s4.6±183.2)mL、(8.13±4.21)h，另外患者在重癥監(jiān)控室的時間為(5.12±2.12)min，患者的拔管時間和清醒時間等均在FTCA 標準的時間范圍內(nèi)，患者手術后蘇醒情況平穩(wěn)，沒有疼痛和劇烈波動現(xiàn)象，清醒后均比較安靜，取得了比較滿意的治療效果。

3 討論

心臟病手術一般費用比較高，為了降低醫(yī)療費用壓力，上世紀90年代研發(fā)一種心臟快通道手術麻醉概念，它主要是指心臟手術后1～6 h 內(nèi)除氣管導管為目的而施行的圍術期麻醉管理。心臟快通道手術麻醉能有效避免因氣管導管刺激而引發(fā)的應激反應，比如心率增快、高血壓而導致的患者氧耗增加；另外還能有效的避免長時間的通氣而影響患者呼吸功能的恢復；減少呼吸道并發(fā)癥；縮短ICU 逗留時間，提高醫(yī)療資源的利用率；縮短患者在重癥監(jiān)控室的時間，減耗患者的住院費用；安全有效，減少病發(fā)證的發(fā)生等。

目前，臨床上在進行快通道心臟手術麻醉時一般選用芬太尼藥物進行麻醉，芬太尼的麻醉效果很好，快通道心臟手術麻醉時，可以選擇很多種劑量的芬太尼進行治療，但是不同的劑量，麻醉治療效果也不同，臨床上一般選用中等劑量的芬太尼進行麻醉治療。小劑量的芬太尼在治療上的優(yōu)勢是能使患者較快的蘇醒，但是它的缺點是，患者蘇醒后疼痛等應激反應比較嚴重；而大劑量的芬太尼雖然能夠有效的抑制應激反應，但是拔管時間、蘇醒時間比較長[1]；中等劑量的芬太尼，在患者手術中主要應用在術中插管和術后切皮和保持患者體外循環(huán)穩(wěn)定時，兒其他的麻醉一般用其他藥物來維持。中等劑量芬太尼能有效的避免大劑量以及小劑量芬太尼的缺點，中和他們的優(yōu)點，有效的縮短患者蘇醒時間同時使患者蘇醒后的情況趨于平穩(wěn)，減少患者蘇醒后的疼痛，緩解患者的應激反應。

該研究顯示CPB 下心臟手術的麻醉，芬太尼用量達到中等以上時，并沒有明顯延遲蘇醒及拔管(都在6 h 之內(nèi))，能滿足多數(shù)認同的FTCA 方法的時間要求(<8 h)，有部分患者蘇醒也較迅速，且血流動力學穩(wěn)定，過程平穩(wěn)，與其他研究一致。該研究觀察的結(jié)果可能與芬太尼使用的時機及肌松藥的運用有關，芬太尼主要用在手術切皮、氣管插管及體外循環(huán)時，其他時間以吸入異氟醚維持麻醉為主，CPB 后盡量少給肌松劑，有利于早期拔管。因此，l 臨床上為了使費用降低，用中等劑量的芬太尼給擬住1日ICU 的患者實施快通道心臟手術的麻醉是一種價／效比低(效價比高)的可行方法。當然，有條件的醫(yī)院采用通行的FTCA 也是無可非議的，而歐美發(fā)達國家這些短效速效藥物的價格與高昂的住院和醫(yī)療服務費用相比是很低的，而且他們也在對FTCA 的鎮(zhèn)痛問題進行研究。

另外，該次研究中給予100 例心臟病手術患者采用中等劑量芬太尼進行快通道心臟手術麻醉，患者的蘇醒時間為（241±123)h，在理想范圍之內(nèi)，患者的拔管時間和麻醉時間、手術時間等均在在FTCA 標準的時間范圍內(nèi)，患者手術后蘇醒情況平穩(wěn)，沒有疼痛和劇烈波動現(xiàn)象，清醒后均比較安靜，取得了比較滿意的治療效果，而芬太尼用量達到中等以上時，并沒有明顯延遲蘇醒及拔管?？梢?，快通道心臟手術麻醉中應用中等劑量芬太尼，不僅有很好的臨床麻醉效果，而且能有效的縮短患者在重癥室監(jiān)護室的時間，從而降低手術費用，是整個治療過程既有效又經(jīng)濟。

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