李金利 周菊英 符天曉 趙菊珍

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科，江蘇 蘇州 215006)

由于頸段及胸上段食管癌的特殊解剖部位，且老年患者往往合并各種基礎(chǔ)疾病，采用手術(shù)治療的難度大〔1，2〕。放射治療是當前治療食管癌的一種主要的、安全且有效的手段，可以結(jié)合手術(shù)，化療等其他的治療方式綜合治療，是治療食管癌的重要方法〔3，4〕。然而，多年來常規(guī)技術(shù)放射治療食管癌后患者生存率并未明顯提高，有學(xué)者〔5〕分析是因為局部病灶欠劑量以及分布不均引起的。三維適形放射治療(3D-CRT)在劑量學(xué)上有明顯優(yōu)勢，能夠保護周圍正常組織、提高治療率，并且使靶區(qū)劑量分布均勻和充足〔6〕。國內(nèi)相關(guān)研究〔7〕的結(jié)果顯示適形放療可以提高局部控制率和生存率。本文回顧性分析了老年頸段及胸上段食管癌患者行3D-CRT后的長期療效及預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2007年6月至2012年12月接受3D-CRT的老年頸段及胸上段食管癌患者38例。納入標準：①經(jīng)病理學(xué)或者細胞學(xué)證實為食管癌；②無放療禁忌證且為首程放療者；③因年齡較大或有基礎(chǔ)疾病等因素未行手術(shù)切除。男25例，女13例；年齡65～86歲，中位74歲，≥70歲24例，<歲14例；病變部位：頸段10例、胸上段18例、胸中段6例、胸下段4例；病變長度：食管造影顯示治療前≤5.0 cm者15例、>5.0 cm 23例，病變中位長度為6.2 cm(1.1～10.9 cm)；治療前進食情況：普食10例、軟食11例、半流食10例、流質(zhì)6例、滴水未入1例；有無穿孔征象：有穿孔征象25例、無穿孔征象13例；TNM分期：Ⅰ期2例、ⅡA期3例、ⅡB期4例、Ⅲ期21例、ⅣA期5例、ⅣB期3例；有無局部復(fù)發(fā)：15例患者有復(fù)發(fā)、23例患者無局部復(fù)發(fā)；有無遠處遷移：16例有遠處遷移、22例無遠處遷移。

1.2方法

1.2.1研究方法 回顧性分析自2007年6月到2012年12月接受3D-CRT的38例老年食管癌患者的臨床資料，對局部控制率、生存率以及影響預(yù)后的因素進行分析。

1.2.2治療方法 采用美國瓦里安公司的瓦里安23EX進行3D-CRT。將患者用熱塑體膜固定頭部和頸部，采取仰臥位。使用CT行頸部和胸部定位掃描，掃描方式為5 mm層厚，3 mm重建，掃描所得圖像通過局域網(wǎng)傳輸?shù)饺S治療計劃系統(tǒng)，之后逐層勾畫大體腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、計劃靶區(qū)和重要危及器官，其中GTV為依據(jù)食管造影、纖維食管鏡顯示的病變長度及CT顯示的區(qū)域腫大淋巴結(jié)及原發(fā)腫瘤區(qū)。CTV為腫瘤靶區(qū)前后左右的方向各外放0.4～0.6 cm，上下方向各外放2.0～3.0 cm。同時勾畫鄰近重要危及器官，限定靶區(qū)的處方劑量以及危及器官的劑量限制要求，從而給出確切處方劑量。治療計劃完成后，在X線模擬定位機上進行驗證，確保各個治療參數(shù)無誤以后實施治療。放射治療的劑量和方法：總處方劑量DT48～76 Gy，22～39次，在4.5～7.6 w內(nèi)完成，中位劑量為66 Gy。其中<50 Gy1例(2.6%)、50～59 Gy 4例(10.5%)、60～69 Gy 29例(76.4%)、≥70 Gy 4例(10.5%)。

1.3療效評價 患者均順利完成3D-CRT計劃，治療結(jié)束后隨訪4年，觀察患者的局部控制率和生存率情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，組間比較應(yīng)用雙尾的Log-rank法，多因素分析應(yīng)用Cox回歸分析模型，并用似然比檢驗的向前引入法篩選變量。

2 結(jié) 果

2.1隨訪 截至2012年12月，隨訪54個月，失訪3例，隨訪率92.1%，隨訪滿1、2、3、4年的患者分別為38、35、30、24例。

2.2長期療效 局部控制率和生存率所有患者均順利完成3D-CRT。全組1、2、3、4年局部控制率分別為68.8%、56.2%、50.4%、44.6%；總生存率分別為65.9%、47.2%、35.8%、26.2%，中位生存期為12.3個月。無轉(zhuǎn)移生存率分別為71.6%、58.8%、50.7%、46.5%；無病生存率分別為：47.5%、33.5%、30.7%、26.2%。

2.3預(yù)后單因素及多因素分析

2.3.1預(yù)后單因素分析 38例患者治療前進食情況(膳食或軟食vs半流、流食或滴水未入)、病變部位(頸段vs胸上段vs胸中、下段)、有無穿孔征象、病變長度、TNM分期(Ⅰ和ⅡA期vs ⅡB和Ⅲ期vs ⅣA和ⅣB期)、局部復(fù)發(fā)以及遠處遷移組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(β值分別為0.302、-2.353、3.253、0.072、2.434、4.012、0.405，P<0.05)，其中病變部位為預(yù)后的保護因素，剩余6項為預(yù)后的危險因素。性別與年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(β=-0.206、0.56,P>0.05)。

2.3.2預(yù)后多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將治療前進食情況、病變部位、有無穿孔征象、病變長度、TNM分期、局部復(fù)發(fā)以及遠處遷移進入Cox回歸分析模型，病變部位、有無穿孔征象、TNM分期以及局部復(fù)發(fā)為老年頸段及胸上段食管癌患者的獨立預(yù)后因素，β值為別為-0.810、0.580、0.479、00.798，均P<0.05。

3 討 論

放射治療是一種治療食管癌的有效手段，但老年食管癌患者行常規(guī)技術(shù)放射治療后的5年生存率不高，僅為10%左右〔8〕。3D-CRT通過逆向設(shè)計計劃，從三維方向上通過增或減射野數(shù)、調(diào)整射野的入射角度、改變射野的權(quán)重等方式來優(yōu)化3D-CRT治療法，從而保證醫(yī)師給出的腫瘤局部劑量提高卻不增加對周圍正常組織器官的損害，以此提高腫瘤局部控制率從而進一步改善長期生存〔9〕，有研究〔10，11〕證實常規(guī)技術(shù)放射治療不能使得GTV體積達到理想劑量分布，因為并未考慮GTV體積中劑量的三維分布，因此很可能引起食管癌局部的高復(fù)發(fā)率。3D-CRT和常規(guī)技術(shù)放療最大的差異是前者能夠明確腫瘤大小以及需照射的范圍之后設(shè)計照射野數(shù)的大小及劑量的均勻分布，這些都是常規(guī)技術(shù)放療所做不到的。本研究結(jié)果全組1、2、3、4年局部控制率、總生存率、中位生存期較以往的常規(guī)放射治療結(jié)果有所提高，但提高的不明顯，考慮原因可能是本次研究對象均為老年患者，本身合并有各種基礎(chǔ)疾病，且本次樣本量較小。

本次結(jié)果提示臨床分期是影響預(yù)后的因素，分期越早，預(yù)后越好，反之則反。與臨床分期相關(guān)的因素如治療前病變長度和療前進食情況也是影響3D-CRT預(yù)后的因素，病變越短、進食梗阻情況越輕則預(yù)后越好，反之預(yù)后越差。因此，老年食管癌患者的早期發(fā)現(xiàn)從而及時治療是很重要的。

總而言之，3D-CRT用于治療老年頸部及胸上部食管癌的長期療效較好，能提高治療后的局部控制率和生存率，臨床分期越早、預(yù)后越好，有無穿孔征象以及局部復(fù)發(fā)仍是預(yù)后的獨立影響因素，如何采用3D-CRT減少穿孔征象和局部復(fù)發(fā)是值得今后進一步研究的課題。

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