茹慶彪

（河南省鶴壁市中醫(yī)院外科，458030）

肱骨髁上骨折86例治療分析

茹慶彪

（河南省鶴壁市中醫(yī)院外科，458030）

目的 探討肱骨髁上骨折的治療方法及療效。方法 選擇2008年12月—2012年12月收治的肱骨髁上骨折86例，根據(jù)骨折情況，采用手法整復(fù)高分子夾板外固定36例、手法整復(fù)克氏針交叉固定及高分子夾板固定32例、切開復(fù)位交叉克氏針固定加高分子夾板固定18例，后期應(yīng)用支具固定。結(jié)果 隨訪10～36個月，本組病例全部愈合，優(yōu)良率95.34%。結(jié)論 肱骨髁上骨折應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況、腫脹程度及有無血管神經(jīng)損傷采取相應(yīng)的治療方法，以取得更好的治療效果。

肱骨髁上骨折；復(fù)位固定；克氏針；高分子夾板；支具

肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折，占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的50%～70%，如不及時處理或處理不當(dāng)易遺留肘內(nèi)、外翻畸形和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重的可引起Volkmann缺血性肌攣縮畸形[1]。2008年9月—2012年9月，采用手法整復(fù)高分子夾板外固定、手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定配合高分子夾板固定、切開復(fù)位交叉克氏針固定及高分子夾板固定，后期應(yīng)用支具固定治療肱骨髁上骨折86例，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例中，男58例、女28例；年齡5～14歲。伸直型78例、屈曲型8例；右側(cè)56例、左側(cè)30例。受傷到整復(fù)或手術(shù)時間為3 h～5 d，合并肱動脈正中神經(jīng)受壓、輕度挫傷2例，肱動脈損傷3例，肱靜脈損傷4例，正中神經(jīng)損傷2例。

1.2 治療方法 全麻或臂叢麻醉，C臂透視下手法整復(fù)高分子夾板固定36例；全麻或臂叢麻醉下，手法復(fù)位，C臂透視下經(jīng)皮克氏針交叉固定32例，輔以高分子夾板固定；切開復(fù)位交叉克氏針固定18例，輔以高分子夾板固定。

1.2.1 手法復(fù)位高分子夾板固定組 對骨折程度較輕、移位少、較穩(wěn)定的肱骨髁上骨折，在全麻或臂叢麻醉，C臂透視下，取仰臥位，一助手固定上臂，另一助手握住前臂拔伸牽引，糾正重疊移位，術(shù)者用擠壓、扳正、回旋手法徹底糾正側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位，然后再用端提捺正手法矯正前后移位。C臂透視檢查對位對線良好后伸直型骨折曲肘位90～100?高分子夾板固定，屈曲型骨折曲肘位40～50?固定。

1.2.2 手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定組 對骨折程度較重、移位明顯、相對穩(wěn)定的肱骨髁上骨折，在全麻或臂叢麻醉，C臂透視下，取仰臥位，復(fù)位方法同上，C臂透視檢查對位對線良好。曲肘位經(jīng)皮自肱骨外髁與肱骨縱軸成45?度角斜向內(nèi)上方鉆入直徑2 mm的克氏針至骨折近端骨干內(nèi)測微透骨皮質(zhì)，然后再從肱骨內(nèi)髁經(jīng)皮與肱骨縱軸成45?角斜向外上方鉆入直徑2 mm的克氏針至骨折近端骨干微透骨皮質(zhì)。再次C臂檢查骨折對位對線良好后，將針尾折彎剪斷埋入皮下，高分子夾板固定。

1.2.3 切開復(fù)位克氏針固定組 對骨折程度重、移位較多、局部腫脹重的不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折或疑有血管神經(jīng)損傷者，在全麻或臂叢麻醉下行切開復(fù)位，交叉可氏針內(nèi)固定。一般采用后內(nèi)測切口，顯露尺神經(jīng)并予以保護(hù)后，再顯露骨折斷端及肱骨內(nèi)外髁，清理血腫及骨折斷端后將骨折解剖復(fù)位。然后，由肱骨外、內(nèi)髁分別鉆入克氏針交叉固定。疑有肱動靜脈、正中神經(jīng)損傷者，采用肘前切口，先探查肱動脈及正中神經(jīng)，再行骨折內(nèi)固定。本組中有2例疑有血管神經(jīng)損傷，經(jīng)探查均為骨折端壓迫輕度挫傷所致，1例切開神經(jīng)外膜減壓，1例受壓處局部松解，術(shù)后3周均恢復(fù)。3例肱動脈損傷切除損傷處端端吻合，4例肱靜脈損傷2例行端端吻合，2例行縫合修補。術(shù)后循環(huán)恢復(fù)正常。2例正中神經(jīng)損傷均為挫裂傷，行神經(jīng)束吻合修復(fù)，術(shù)后半年基本恢復(fù)正常。內(nèi)固定術(shù)畢，用高分子夾板輔助固定肘關(guān)節(jié)屈曲90?位。

1.2.4 術(shù)后處理 固定后三角巾懸吊制動，患肢抬高以利靜脈回流減輕肢體腫脹，手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定組手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用抗生素，切開復(fù)位交叉克氏針固定組于手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，補充鈣劑，術(shù)后2周去除夾板，改用上臂支具固定，每天適度調(diào)整肘關(guān)節(jié)曲肘角度，以防關(guān)節(jié)僵硬及肘內(nèi)外翻畸形。手法復(fù)位高分子夾板固定組3周去除夾板，改用支具固定，每天適度調(diào)整肘關(guān)節(jié)曲肘角度，5周去除支具固定，逐步鍛煉肘關(guān)節(jié)功能。手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉固定組及切開復(fù)位交叉克氏針固定組4周去除支具固定，逐步鍛煉肘關(guān)節(jié)功能。有血管神經(jīng)損傷者，加用活血抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)藥物促進(jìn)恢復(fù)。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 雙側(cè)肘關(guān)節(jié)比較，治療結(jié)果分為：①優(yōu)，肘關(guān)節(jié)伸屈活動受限＜10?，肘內(nèi)翻＜5?；②良，肘關(guān)節(jié)伸屈活動受限10～20?，肘內(nèi)翻5～10?；③可，肘關(guān)節(jié)伸屈受限21～30?，肘內(nèi)翻11～15?；④差，肘關(guān)節(jié)伸屈活動受限＞30?，肘內(nèi)翻＞15?[2]。

2 結(jié)果

本組86例肱骨髁上骨折均經(jīng)隨訪10～36個月，平均18個月，全部愈合。其中優(yōu)75例，占87.2 %；良7例，占8.13%；可4例，占4.65%，優(yōu)良率95.34%。

3 討論

肱骨髁上骨折多發(fā)生于兒童，以伸直型肱骨髁上骨折居多，骨折多由間接暴力引起，肱骨下端扁而寬，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間僅有一薄的骨質(zhì)，固肱骨髁上易發(fā)生骨折，肱骨干軸線與肱骨髁軸線有30～50?的前傾角，前臂完全旋后時前臂與上臂之間有10～15?的提攜角，肱骨髁上骨折在手法復(fù)位時要注意保留。肱動脈及正中神經(jīng)從上臂的下段內(nèi)側(cè)逐漸轉(zhuǎn)向肘窩部前側(cè)，由肱二頭肌腱膜下進(jìn)入前臂，因此肱骨髁上骨折有可能損傷或擠壓肱動脈及正中神經(jīng)引起前臂缺血及感覺障礙。在肱骨髁內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，均可在肱骨髁上骨折的側(cè)方移位時受損傷。如處理不當(dāng)易引起缺血性肌攣縮或肘內(nèi)外翻畸形、肘關(guān)節(jié)屈伸障礙及前臂和手的感覺運動障礙等并發(fā)癥[3]。

手法復(fù)位高分子夾板固定治療肱骨髁上骨折，具有損傷小、痛苦少等優(yōu)點[4]，適于骨折程度較輕、移位較少、復(fù)位后較穩(wěn)定的骨折。在復(fù)位時要在臂叢麻醉或全麻下進(jìn)行，在C臂監(jiān)控下，手法復(fù)位不要求完全解剖復(fù)位，但要充分糾正側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位，注意保留前傾角及提攜角，慎防肘內(nèi)翻的發(fā)生，C臂檢查對位對線良好后用高分子夾板曲肘90～100?位（伸直型）、40～50?位固定（屈曲型）。手法復(fù)位時，動作要輕柔、準(zhǔn)確，避免反復(fù)整復(fù)，加重局部損傷，影響骨折愈合[5]。如骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，可加用經(jīng)皮克氏針固定。

對骨折程度較重，骨折手法復(fù)位后相對穩(wěn)定的肱骨髁上骨折，在C臂監(jiān)控下經(jīng)皮由肱骨內(nèi)外髁鉆入直徑2 mm的克氏針交叉固定于骨折近端的骨干上，再用高分子夾板曲肘90?位固定。其優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小，不用切開組織及剝離骨膜，固定牢固，有利于骨折愈合[6]。對骨折程度重、移位較多，局部腫脹重，或疑有血管神經(jīng)損傷者，如手法復(fù)位易加重軟組織損傷，復(fù)位困難，難以達(dá)到理想復(fù)位，且易引起前臂骨筋膜室綜合征，宜行切開復(fù)位交叉克氏針固定，既能使骨折解剖復(fù)位，又能清理血腫及探查修復(fù)血管神經(jīng)損傷。直視下交叉克氏針固定，術(shù)后用高分子夾板曲肘90?位固定。其優(yōu)點是對位好、固定牢固、效果確切[7]，不易引起前臂骨筋膜室綜合征；缺點是切開軟組織剝離骨膜，加重了軟組織損傷，骨愈合相對稍慢，有可能引起切口感染等。

手法復(fù)位、手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉固定和切開復(fù)位交叉克氏針固定均難以達(dá)到堅強固定，因此需加用外固定加強固定效果，我們采用高分子夾板外固定，具有固定效果好、清潔、輕便、不影響X光檢查等優(yōu)點。術(shù)后早期功能鍛煉對改善患肢功能及循環(huán)有良好的作用，術(shù)后1 d指導(dǎo)患者進(jìn)行手指及手腕功能鍛煉，改善循環(huán)，減輕肢體腫脹?？耸厢樄潭ńM2周后去除高分子夾板固定，改用支具固定，每天適度調(diào)整肘關(guān)節(jié)曲肘角度，以防肘關(guān)節(jié)僵硬及肘內(nèi)外翻畸形，4周后去除支具，逐步鍛煉肘關(guān)節(jié)功能。手法復(fù)位高分子夾板固定組3周后去除高分子夾板固定，改用支具固定，每天適度調(diào)整肘關(guān)節(jié)曲肘角度，5周后去除支具固定，逐步鍛煉肘關(guān)節(jié)功能，防止肘關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)恢復(fù)。

肱骨髁上骨折以伸直型髁上骨折居多，容易出現(xiàn)血管神經(jīng)受壓或損傷，加上損傷后的組織反應(yīng)，均會影響遠(yuǎn)端肢體的循環(huán)，加重前臂腫脹，嚴(yán)重者可導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征，治療上要密切觀察前臂有無高張力腫脹、手指主動活動障礙、被動活動劇烈疼痛、橈動脈捫不清、手指皮溫降低及感覺異常，高度警惕這些情況，一旦發(fā)現(xiàn)，及時采取有效措施，包括去除外固定，應(yīng)用擴血管藥物或切開前臂深筋膜減壓等，以防引起缺血性肌攣縮[8]。

手法復(fù)位外固定、手法復(fù)位交叉克氏針固定加外固定及切開復(fù)位交叉克氏針固定加外固定3種方法治療肱骨髁上骨折各有利弊，本組86例肱骨髁上骨折按骨折程度、移位情況、局部腫脹程度及有無合并血管神經(jīng)損傷分別采用不同復(fù)位及手術(shù)固定方式治療，輔以高分子夾板固定，術(shù)后早期功能鍛煉，后期應(yīng)用支具固定，有效改善了前臂循環(huán)，并發(fā)癥及后遺癥少，無一例發(fā)生骨筋膜室綜合征，效果良好，優(yōu)良率95.34%，均順利愈合。筆者認(rèn)為，肱骨髁上骨折應(yīng)按其骨折程度、移位情況、局部腫脹程度及有無血管神經(jīng)損傷采取相應(yīng)的治療方法，方能減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，取得更好的治療效果。

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1672-7185（2014）06-0032-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.018

2013-12-23）

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