趙明媚 陳瑤剛 王 倩

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,山東 青島 266042）

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療幕上大面積幕上腦梗死的臨床觀察

趙明媚 陳瑤剛 王 倩

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,山東 青島 266042）

目的探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療幕上大面腦梗死的臨床療效及手術(shù)時(shí)機(jī)。方法回顧分析應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療幕上大面腦梗死28例患者，總結(jié)手術(shù)時(shí)機(jī)、療效。結(jié)果術(shù)后半年隨訪調(diào)查，應(yīng)用GOS預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)評估預(yù)后。GOSⅠ級11例，GOSⅡ級7例，GOSⅢ級5例，GOS Ⅳ級3例，GOS Ⅴ級2例。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)可快速有效降低顱內(nèi)壓，緩解幕上大面腦梗死患者繼發(fā)性腦水腫，可有效降低致死率，改善預(yù)后。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣；腦梗死

我科2005年～2013年采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣加壓術(shù)術(shù)治療幕上大面積腦梗死28例,取得療效良好,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共30,男性16例,女性患者14例。年齡46～70歲,平均61歲。伴有高血壓20例,伴有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病11例,伴有心房纖顫3例。發(fā)病至入院時(shí)間5～52 h,平均19 h。入院時(shí)呈昏迷狀態(tài)15例。CT確診11例,MR確診17例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)CT和MRI掃描顯示梗死范圍超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的一半,且有多支血管出現(xiàn)梗死情況；CT或MRI掃描發(fā)現(xiàn)患者存在腦腫脹現(xiàn)象,并且出現(xiàn)明顯的移位,壓住患者側(cè)腦室。本組病例中累及一側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)13例,一側(cè)大腦半球多只供血?jiǎng)用}9例,累及雙側(cè)大腦半球供血?jiǎng)用}6例。

1.3 治療方法

均采用氣管插管全身麻醉,頭皮切口起自顴弓上、耳屏前0.5 cm,從上至下沿著耳朵邊緣一直向后至頂結(jié)節(jié)上,與矢狀線之間的距離為3 cm左右,在矢狀線與發(fā)髻交匯處停止。骨瓣的大小為10 cm×12 cm,咬除顳骨及蝶骨嵴外1/3使骨窗邊緣向下達(dá)到中顱窩底,在骨窗邊緣使用吊架硬膜,促進(jìn)患者血液循環(huán),避免出現(xiàn)腫塊。如果患者出現(xiàn)比較嚴(yán)重的腦膨脹問題,可以保持硬膜現(xiàn)狀,沒有必要清醒縫合,直接將和帽狀腱膜和頭皮縫合,否則用人工硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)后縫合顳肌和頭皮。

1.4 術(shù)后處理:術(shù)后所有患者均進(jìn)ICU病房,根據(jù)術(shù)中腦組織腫脹程度確定脫水劑用量,早期氣管切開,促進(jìn)排痰,防治肺部感染、深靜脈血栓等治療。病情穩(wěn)定出ICU后高壓氧、肢體康復(fù)等治療。

2 結(jié) 果

手術(shù)后半年,醫(yī)護(hù)人員回訪調(diào)查,對患者進(jìn)行診斷,采用GOS評分標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)30例患者中GOS Ⅰ級患者有15例,占總?cè)藬?shù)的50.0%, COS Ⅱ級8例,占總?cè)藬?shù)的26.7%,COS Ⅳ級6例、占總?cè)藬?shù)20.0%, COS Ⅴ級3例,占總?cè)藬?shù)10.0%。

3 討 論

目前,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療幕上大面積腦梗死已經(jīng)逐漸趨向成熟,手術(shù)治療效果得到患者和臨床的普遍認(rèn)同。根據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果表明,出現(xiàn)大面積腦梗死現(xiàn)象的主要原因是由于嚴(yán)重腦水腫、腦腫脹等,導(dǎo)致腦梗死患者病死率升高。有學(xué)者認(rèn)為:大面積腦梗死多由大腦中動(dòng)脈血栓引起,其次為心臟病性血栓病變。中國腦血管病指南（2010）推薦:發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞和發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經(jīng)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。很多患者因超過溶栓時(shí)間而不得不放棄溶栓治療。而臨床上用于腦梗死治療的方法主要是內(nèi)科治療,這種治療方法取得效果還不夠理想。美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)編寫的顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南指出去骨瓣減壓術(shù)是用于急性顱腦創(chuàng)傷、內(nèi)科治療無效惡性顱高壓患者的救命性手術(shù)。本組28例大面積腦梗死患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù),隨訪6～12個(gè)月,GOSIII～GOSV達(dá)10例,效果優(yōu)于內(nèi)科治療。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)由美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科主席Becker教授首先應(yīng)用并報(bào)道。作者體會(huì)采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)在治療腦梗死后腦疝上有以下優(yōu)點(diǎn):①通過大骨瓣,腦組織向外膨出,可迅速降低顱內(nèi)壓,改善缺血半暗帶供血。②改善大腦鐮下疝和顳葉溝回疝,減少對對側(cè)腦組織及腦干的壓迫,保持生命體征穩(wěn)定。③骨瓣足夠大,可以避免發(fā)生骨窗處腦組織嵌頓,加重局部缺血。④改善腦供血供氧,減輕繼發(fā)腦水腫,避免缺血水腫加重高顱內(nèi)壓的惡性循環(huán)。⑤便于術(shù)后觀察顱內(nèi)壓,調(diào)整脫水藥物用量。⑥顳肌貼附缺血腦組織表面,有利于通過頸外動(dòng)脈分支通過交通支向顱內(nèi)供血。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對預(yù)后有重要作用。對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇Koadziolka；當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦梗死癥狀時(shí),患者瞳孔會(huì)逐漸放大,臨床上給予第一時(shí)間治療就是給予患者電機(jī),盡快進(jìn)行開顱減壓手術(shù)[1]。Schwab等報(bào)道認(rèn)為在沒有出現(xiàn)腦疝前進(jìn)行早期減壓術(shù)積極有效。CT診斷掃描患者腦梗死方法的敏感度還不夠高,而MRI檢查方法的精確性更加高,能夠在早期清楚顯示患者缺血組織的大小、病灶位置等,為臨床治療提供十分精準(zhǔn)的信息。CT掃描方法的精確度要明顯低于低于MRI,對于早期只能進(jìn)行CT檢查患者,出現(xiàn)腦疝癥狀立即手術(shù)。對于有條件MRI檢查患者,顯示腦缺血范圍達(dá)大面積腦梗死標(biāo)準(zhǔn),則可腦疝前開始手術(shù)[2]。手術(shù)要注意骨瓣位置要低,有利于腦干減壓。惡性大腦中動(dòng)脈梗死,需要額外增加80～100 mL容積,這就要求骨窗直徑至少＞12 cm[7]。術(shù)中腦膨出顯著,可不縫合硬腦膜。腦膨出不顯著,人工硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)。本組患者骨窗均＞12 cm,未出現(xiàn)因腦膨出明顯,術(shù)中切除額顳葉的情況。總而言之,CT、MR檢查早期確診大面積腦梗死,早期行標(biāo)準(zhǔn)外傷去骨瓣減壓術(shù),可有效降低患者的致死、致殘率。

[1] Cho DY,Chen TC,Lee HC.Early decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction[J].Surg Neurol,2003,60 (3):227-233.

[2] 李永謙,蘇國新.外傷性大面積腦梗死的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2002,2(4):236.

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1671-8194（2014）25-0102-01