李淑紅

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)醫(yī)療投訴辦公室,內(nèi)蒙古 包鋼 014010）

體位性高血壓和體位性低血壓的診療研究新進(jìn)展

李淑紅

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)醫(yī)療投訴辦公室,內(nèi)蒙古 包鋼 014010）

體位性高血壓和體位性低血壓與很多心血管疾病相關(guān)，但目前對(duì)其研究較少，發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療等缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步研究。

體位性高血壓；體位性低血壓；診療研究；新進(jìn)展

體位性低血壓和體位性高血壓都屬于血壓體位性異常,是血壓的調(diào)節(jié)功能異常引起的。體位性低血壓是指在體位改變（臥位變?yōu)榱⑽换騼A斜位）時(shí)引起血壓變化。體位改變后,機(jī)體血壓會(huì)發(fā)生適應(yīng)性變化,若是血壓調(diào)節(jié)機(jī)制異常,血壓不能保持基本穩(wěn)定,就會(huì)出血體位性低血壓（OH）或者體位性高血壓（OHT）。血壓波動(dòng)超過(guò)正常范圍,導(dǎo)致組織灌注忽高忽低,血管內(nèi)皮受到損傷,靶器官損傷進(jìn)而影響預(yù)后。高血壓的患病率不斷上升,把血壓控制在正常水平可以降低心血管事件的發(fā)生[1]。近年來(lái)體位性血壓異常受到人們的關(guān)注,現(xiàn)已證實(shí)體位性低血壓是暈厥、心血管事件、跌倒的危險(xiǎn)因素。本次就體位性高血壓和體位性低血壓診療研究新進(jìn)展做一綜述。

1 體位性低血壓

體位性低血壓又稱為直立性低血壓,診斷標(biāo)準(zhǔn)為:臥位變?yōu)橹绷⑽缓笫湛s壓下降超過(guò)10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,并伴有暈厥或者頭暈癥狀。但是最新標(biāo)準(zhǔn)降低,診斷需要結(jié)合臨床癥狀,血壓下降引起腦灌注不足就可以診斷體位性低血壓。

體位性低血壓在老年人群中比較常見(jiàn),在有心臟病或者糖尿病的患者中發(fā)病率較高。根據(jù)老年人的特點(diǎn),診斷需要結(jié)合患者的特殊情況,對(duì)高度可疑者需要多次監(jiān)測(cè)患者的血壓。最新歐洲高血壓指南中指出:老年人體位性低血壓的危險(xiǎn)因素增多,需要測(cè)直立位血壓。對(duì)于糖尿病高血壓患者,體位性低血壓發(fā)生概率升高,必須測(cè)量直立位血壓。老年人降壓以直立位為標(biāo)準(zhǔn)。

體位性低血壓目前分為3個(gè)類(lèi)型:特發(fā)性體位性低血壓、Shy-Drager綜合征、自主神經(jīng)病變。特發(fā)性體位性低血壓主要原因是自主神經(jīng)功能障礙,比如排汗、腸道、膀胱功能不全、體位性低血壓時(shí)心率沒(méi)有增快?；颊哂畜w位性低血壓發(fā)作,但是沒(méi)有找到病因,糖尿病、高血壓等疾病發(fā)生的體位性低血壓屬于這一類(lèi)型。該類(lèi)型主要發(fā)生在50～70歲中老年,男性多見(jiàn),主要在天熱、運(yùn)動(dòng)、餐后發(fā)生。早期男性出現(xiàn)性功能減退、陽(yáng)痿,女性尿失禁、尿潴留,可能與心血管調(diào)節(jié)能力降低有關(guān)。Shy-Drager綜合征指神經(jīng)綜合征患者伴有體位性低血壓,臥位時(shí)血壓在正常范圍,直立位血壓下降明顯,伴腦缺血、自主神經(jīng)功能異常,多有錐體外束、錐體束或者小腦病變?，F(xiàn)在多用多發(fā)性系統(tǒng)性萎縮（MSA）代替該綜合征的病名。自主神經(jīng)病變:年輕人多見(jiàn),患者無(wú)基礎(chǔ)疾病,發(fā)熱、感染、妊娠、免疫異常后急性或者亞急性起病,女性多見(jiàn)。若體位性低血壓癥狀嚴(yán)重,出血尿潴留、眼干、口干、無(wú)汗、腸紊亂等,心率稍低于正常,瞳孔散大。該病可能與免疫功能障礙有關(guān)[2]。

2 體位性高血壓

體位性高血壓目前沒(méi)有統(tǒng)一、明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通常認(rèn)為:血壓在平臥位正常,在直立位升高就是體位性高血壓。老年人的發(fā)病率較高,高血壓特點(diǎn)與普通高血壓不同,舒張壓升高為主,升高程度較大,沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn),通常在體檢或者偶然中發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)易疲倦、心慌、入睡快等癥狀。

體位性高血壓的發(fā)病機(jī)制:據(jù)研究表明,多數(shù)體位性高血壓在高血壓之前發(fā)生,可視作高血壓前期,可能與高血壓初期、神經(jīng)體質(zhì)活性升高有關(guān)。但是目前體位性高血壓的研究較少,機(jī)制不明確,需要更深的臨床研究去解釋。Streeten等認(rèn)為體位性高血壓的病生機(jī)制為:直立位時(shí)靜脈血在下肢大量集中,回心血量降低,心排出量減少,交感神經(jīng)興奮過(guò)度,全身小動(dòng)脈收縮時(shí)間增長(zhǎng)引起痙攣,出現(xiàn)高血壓。有報(bào)道表明自主神經(jīng)和壓力感受器正常是維持血壓正常的基本條件。

體位性高血壓的危害:體位性高血壓和2型糖尿病、慢性腎病、無(wú)癥狀性腦缺血、腦梗死等有相關(guān)性,體位性高血壓是深白質(zhì)病變和無(wú)癥狀腦梗死病情進(jìn)展的有害因素,MRI顯示無(wú)癥狀腦梗死常有微量的腦出血[3]。OHT與血壓變異性、晨峰血壓、隱蔽性高血壓、一過(guò)性高血壓密切相關(guān)。隱蔽性高血壓指測(cè)量血壓正常,血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高于正常,其增加了心血管事件和靶器官損傷的發(fā)生概率,如頸動(dòng)脈的內(nèi)膜增厚、左心室的肥厚等。體位性高血壓的微血管重塑、交感神經(jīng)興奮升高與高血壓進(jìn)展有關(guān),是高血壓發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。另外體位性高血壓與糖尿病也有相關(guān)性。糖尿病患者OHT的發(fā)病率明顯高于正常人。高血壓患者OHT的發(fā)病率高于正常人,治療中的高血壓患者發(fā)病率也高于正常人,但是不同降壓藥物對(duì)體位性高血壓發(fā)病情況的影響需要進(jìn)一步研究。

體位性高血壓的治療以交感神經(jīng)活性抑制為主,如哌唑嗪。哌唑嗪與抗精神病的藥物合用升高體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn),因此體位性高血壓的治療是一大難題。Hoshide等報(bào)道多沙唑嗪對(duì)體位性高血壓的控制比較高,并且可以降低靶器官損害。另有報(bào)道健美操或者體育鍛煉能夠預(yù)防舒張壓的升高。

3 遠(yuǎn)期展望

體位性血壓異常與多種因素相關(guān),但是目前臨床中對(duì)其重視程度不夠,知曉率比較低,體位性低血壓暈厥后被誤診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的情況不少見(jiàn),這敲醒了醫(yī)務(wù)人員的警鐘。因?yàn)轶w位性血壓異常不容易發(fā)現(xiàn),倡導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員在接診患者時(shí),測(cè)量坐位血壓后測(cè)量患者立位血壓,并且評(píng)估患者體位性低血壓和體位性高血壓的危險(xiǎn)因素。對(duì)于高度可疑患者進(jìn)行臥位10 min、立位3 min血壓測(cè)量。對(duì)于診斷為體位性血壓異常患者,盡可能的做好分型,找出病因,檢查是否有隱匿性疾病或者基礎(chǔ)疾病。體位性高血壓患者可以穿緊身衣,降低OHT發(fā)生率。但是藥物治療需要進(jìn)一步研究和探討。

[1] 胡偉通,蘇海.體位性高血壓研究進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥,2012,6(47): 547-548.

[2] 吳海英,樊曉寒.高血壓合并體位性低血壓治療的困惑[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(3):3-6.

[3] 樊曉寒,孫凱,周憲梁,等.中老年高血壓患者體位性高血壓和體位性低血壓與靶器官損害關(guān)系分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(4): 220-224.

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