何生奇，蘆殿榮，田 嬌，高 音，王 芳，馮 利

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科，北京 100102)

疼痛是一種主觀感覺，是與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)[1]。癌性疼痛(以下簡稱癌痛)是指癌癥及癌癥相關(guān)性病變所致的疼痛，是癌癥患者最常見的癥狀之一。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%,晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛[2]。癌痛嚴(yán)重影響著癌癥患者的生活質(zhì)量，控制癌痛是改善其生活質(zhì)量的重要手段之一[3]，是腫瘤內(nèi)科姑息治療的重要內(nèi)容和需要優(yōu)先解決的問題[4]。目前，國際上對(duì)癌痛治療的三階梯止痛療法中，阿片類藥物占有舉足輕重的地位，然而其副作用卻令患者痛苦不堪，有的患者甚至認(rèn)為三階梯止痛藥物帶來的副作用比癌痛更令人難以忍受[5]，因此影響甚至中斷對(duì)疼痛的治療。中藥內(nèi)服、外用以及靜脈給藥對(duì)癌痛均有治療效果，對(duì)于重度疼痛外治法的療效較內(nèi)服法更為顯著[6]。

中醫(yī)外治法歷史悠久，內(nèi)容豐富，早在《內(nèi)經(jīng)》中即有記載?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗访鞔_提出：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治?！睆V義外治法泛指除口服藥物以外施于體表皮膚(黏膜)或從體外進(jìn)行治療的方法，如藥物貼敷、涂擦、熏洗、灌腸等，非藥物療法如針灸、按摩、音樂療法及心理療法等均屬于廣義外治法范疇[7]。中醫(yī)外治法廣泛應(yīng)用于各科，在癌性疼痛的治療中亦占有重要地位，現(xiàn)就中醫(yī)外治癌痛研究近況概述如下。

1 臨床研究

1.1 中藥貼敷法

經(jīng)辨證中藥貼敷于阿是穴可有效緩解癌性疼痛[8]。高音等[9]發(fā)現(xiàn)，山慈菇粉單藥外敷能提高癌痛的緩解率，有助于提高患者生活質(zhì)量，減少奧施康定的使用量及其相關(guān)副反應(yīng)。王芬等[10]對(duì)50例證屬陰證的癌痛患者給予溫經(jīng)通絡(luò)、解毒散結(jié)中藥外用于疼痛局部進(jìn)行治療，臨床療效顯著。付敏等[11]發(fā)現(xiàn)，肝癌止痛膏采用“內(nèi)病外治”，除在鎮(zhèn)痛方面具有較好療效外，也避免了內(nèi)服藥物造成的胃腸道反應(yīng)。孫浩等[12]在肝舒貼穴位敷貼治療肝癌肝區(qū)疼痛的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肝舒貼較西藥止痛完全緩解率和明顯緩解率較高，且不良反應(yīng)低。鮑艷舉[13]等應(yīng)用消癥止痛外用方治療癌性疼痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥外用聯(lián)合三階梯治療方案給藥對(duì)中度癌性疼痛較按單純?nèi)A梯治療方案止痛效果好，維持時(shí)間長。郝衛(wèi)平[14]用中藥煎膏治以活血化瘀、理氣止痛，可以有效緩解癌痛。

1.2 中藥涂擦法

隋安奎[15]等用巖痛消噴劑外噴于痛處治療癌性疼痛24例全部緩解，其中完全緩解16例，部分緩解5例，輕度緩解3例。符祺[16]治療癌性疼痛，將癌痛酊外涂聯(lián)合鹽酸曲馬多片口服，結(jié)果提示癌痛酊體表給藥經(jīng)皮膚吸收后，藥力直達(dá)病所，止痛迅速有效。廖天華等[17]用脅痛膏外敷結(jié)合紅外線照射與三階梯止痛法治療比較發(fā)現(xiàn)，脅痛膏外敷結(jié)合紅外線外照射治療原發(fā)性肝癌輕、中度癌痛具有緩解率高、效果明顯、起效快、持續(xù)時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)，且無明顯不良反應(yīng)。

1.3 中藥熏洗法

邢海燕等[18]在口服奧施康定基礎(chǔ)上加用中藥熱敷包外治與單純口服奧施康定的觀察發(fā)現(xiàn)，前者疼痛評(píng)分明顯下降，不良反應(yīng)發(fā)生率較少，生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善。郭靚等[19]在治療骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛患者的過程中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合中藥熏蒸治療(中藥熏蒸治療+唑來膦酸+放療)較單純唑來膦酸+放療的療效好、止痛率高，尤其對(duì)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌止痛效果更明顯，減輕了西藥治療的毒副作用并延續(xù)了作用效應(yīng)，而在時(shí)間、空間上也有協(xié)同與互補(bǔ)作用。丁蓉等[20]在治療腹部腫瘤伴癌痛患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，用中藥封包溫通經(jīng)脈、散結(jié)化瘀加紅外線治療，較芬太尼透皮貼劑敷貼治療疼痛評(píng)分明顯下降，不良反應(yīng)發(fā)生率較少，生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組有所提高。

1.4 中藥灌腸法

該法適于胃腸消化系統(tǒng)腫瘤疼痛的治療，尤對(duì)胃癌止痛效果明顯。劉如瀚[21]用手拈散加味灌腸治療胃癌疼痛，除證明中藥可以有效緩解癌痛，尚有提高胃癌患者生活質(zhì)量之功，且無明顯不良反應(yīng)。陸明鳳[22]用鎮(zhèn)痛散積液直腸內(nèi)給藥治療癌性疼痛的觀察及護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛散積液鎮(zhèn)痛效果好、使用安全,可以減少美施康定的用量。

1.5 中藥滴鼻法

王瑞平等[23]用辛香止痛吸入劑塞入一側(cè)鼻孔內(nèi)連續(xù)吸入，牛紅梅等[24]用癌痛欣滴鼻劑滴鼻，臨床研究證明均可有效緩解癌痛且無明顯不良反應(yīng)。

1.6 中藥離子導(dǎo)入法

中頻交流電具有透入藥物的能力，能使外用中藥更好地發(fā)揮止痛作用。譚秦湘等[25]采用中頻導(dǎo)入頑痛靈搽劑同時(shí)口服美施康定治療癌痛，與常規(guī)服用美施康定比較發(fā)現(xiàn)，前者起效時(shí)間明顯較短，鎮(zhèn)痛有效時(shí)間明顯增加。

1.7 針灸療法

針刺可激活內(nèi)源性阿片肽釋放增多而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。陳仲杰等[26]發(fā)現(xiàn)，采用循經(jīng)取穴(選取相應(yīng)經(jīng)脈原、絡(luò)、郄穴)或以痛為腧治療可有效控制癌痛，且療效明顯優(yōu)于按世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯給藥原則給予口服藥，優(yōu)于藥物組的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，其安全性高，可以提高癌癥患者生存質(zhì)量。賴洪康等[27]發(fā)現(xiàn)，在三階梯止痛的基礎(chǔ)上加用溫針灸是一種較為理想的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案。沈秋萍等[28]通過觀察耳穴穴位注射野木瓜注射液治療中重度癌痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)對(duì)于一些難治性疼痛通過耳穴調(diào)節(jié)，鎮(zhèn)痛藥物能發(fā)揮更好的療效。劉曉芳[29]將嗎啡足三里穴位注射與嗎啡肌肉注射治療癌痛的觀察中發(fā)現(xiàn)，嗎啡足三里穴位注射治療重度癌痛有較好的臨床療效，且起效快、安全性高。何流[30]運(yùn)用經(jīng)皮穴位(合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陽絡(luò)穴)電刺激治療癌痛效果明顯。邱富華[31]在阿片類止痛藥的基礎(chǔ)上給予穴位埋線，發(fā)現(xiàn)穴位埋線治療是控制癌痛的有效手段，進(jìn)而改善患者生存質(zhì)量。李斌等[32]發(fā)現(xiàn)，采用穴位埋線配合以痛為腧的局部取穴針刺法對(duì)癌性疼痛有明顯的止痛作用，且優(yōu)于三階梯藥物止痛效果。

1.8 其他方法

癌痛是一種復(fù)雜、獨(dú)特的主觀體驗(yàn)，它受物質(zhì)和精神因素的影響，包括情緒、認(rèn)知、動(dòng)機(jī)等，精神因素又受文化、宗教、語言的影響，所以緩解癌痛的方法除藥物外用及針灸治療外，還有豐富的非藥物療法。如陳明霞等[33]在治療癌痛研究中發(fā)現(xiàn)，穴位按摩能有效改善癌痛癥狀，預(yù)防輕、中度癌痛向重度發(fā)展。許珊珊等[34]在研究中發(fā)現(xiàn)，音樂療法配合癌癥三階梯止痛原則可明顯改善癌癥患者的疼痛狀態(tài)。黃麗霞等[35]發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)能改善惡性腫瘤患者的負(fù)性心理情緒，提高三階梯鎮(zhèn)痛治療的效果。

2 實(shí)驗(yàn)研究

胡作為等[36]通過建立動(dòng)物疼痛模型，證實(shí)了癌痛貼的急慢性鎮(zhèn)痛作用，并初步研究發(fā)現(xiàn)其機(jī)制可能是通過降低外周血炎癥介質(zhì)來實(shí)現(xiàn)的。蒯樂等[37]通過觀察不同電流強(qiáng)度電針與不同劑量嗎啡結(jié)合緩解大鼠脛骨癌痛的量效關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不同電流強(qiáng)度電針緩解大鼠脛骨癌痛的作用存在量效關(guān)系。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)研究

司富春等[38]通過對(duì)近 30 年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI) 中醫(yī)治療癌痛文獻(xiàn)中的證型和方藥進(jìn)行分析，其中以活血化瘀藥、開竅藥、清熱解毒藥、祛風(fēng)濕藥居多。董昌盛等[39]檢索1980年1月至2011年12月在國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊公開發(fā)表的中醫(yī)外治法治療癌性疼痛的臨床研究文獻(xiàn)，從四氣五味、歸經(jīng)等角度進(jìn)行分析。結(jié)果表明，中藥外治癌痛的藥物主要為活血化瘀和解毒止痛藥，藥性多溫、味多辛，主要?dú)w肝經(jīng)，大多無毒。王華偉等[40]對(duì)篩選出的105個(gè)治療癌痛外治處方進(jìn)行分析，確定處方中藥使用頻次居前10位的依次為冰片、乳香、沒藥、延胡索、大黃、莪術(shù)、馬錢子、蟾酥、麝香、血竭。

癌痛是一種機(jī)制復(fù)雜的慢性疼痛，按疼痛機(jī)制可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛，前者包括軀體痛和內(nèi)臟痛。內(nèi)臟痛通常表現(xiàn)為定位不夠準(zhǔn)確的彌漫性疼痛和絞痛，軀體痛常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛，定位相對(duì)準(zhǔn)確，比較適合中醫(yī)外治療法，其藥物直接接觸痛點(diǎn)皮膚，直達(dá)病所而發(fā)揮止痛效應(yīng)[41]。而內(nèi)臟痛定位性較差，較適合中藥內(nèi)服治療。另外，臨床上難治性癌痛常表現(xiàn)為神經(jīng)病理性疼痛，與傷害感受性疼痛并存[42]，這類疼痛應(yīng)用阿片類藥物療效不佳，為中醫(yī)外治法的應(yīng)用提供了廣闊的平臺(tái)。

以上說明關(guān)于中醫(yī)外治癌痛的研究較多，制劑形式多樣，臨床研究多于實(shí)驗(yàn)研究?？v觀臨床研究結(jié)果，顯現(xiàn)出中醫(yī)外治癌性疼痛具有一定的優(yōu)勢，其止痛抑癌、使用方便、不良反應(yīng)小且無依賴性，尤其適用于晚期不能口服藥物的患者，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)能夠幫助解決精神、心理對(duì)患者疼痛所造成的影響，提高患者的生活質(zhì)量。部分研究還顯示，中醫(yī)外治可顯著改善阿片類藥物的不良反應(yīng)，研究方法也由單一的療效驗(yàn)證向與西藥三階梯止痛藥物療效的對(duì)比研究方向發(fā)展,但也存在著一些問題：一是大多研究缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各不相同，證據(jù)水平不高，樣本量偏少，缺乏對(duì)藥物安全性和毒性相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；二是許多方藥為自擬處方，缺乏量化指標(biāo)；三是許多研究尚缺乏系統(tǒng)深入的實(shí)驗(yàn)研究，以致可信度受到一定的影響；四是沒有對(duì)癌痛類型的選擇作出明確限定，可能導(dǎo)致癌痛的治療效果在中醫(yī)外治與西藥口服上的差異不顯著，所以選擇中醫(yī)外治癌痛的類型很重要，有利于尋找到中醫(yī)外治癌性疼痛的優(yōu)勢人群，提高癌痛的治療效果。

另外，綜述可以反映當(dāng)前中醫(yī)外治癌痛時(shí)，欠缺中醫(yī)辨證思路，癌痛有虛有實(shí)，就不能以活血化瘀、解毒祛邪一概論之。吳師機(jī)說，外治之理即內(nèi)治之理，所異者法耳。癌痛多見于中晚期，且虛實(shí)夾雜，以虛為主，望京醫(yī)院腫瘤科診治骨轉(zhuǎn)移性癌痛時(shí)充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，法遵中醫(yī)學(xué)陰陽辨證，陰虛型采用補(bǔ)腎化瘀的骨康膏，陽虛型使用溫陽散寒化滯的骨痛貼，均獲得較好的臨床療效，2種制劑目前均已獲得院內(nèi)制劑和院級(jí)課題經(jīng)費(fèi)支持，目前正在臨床研究中，辨證外治癌痛的規(guī)范臨床研究結(jié)果可以期待。

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