于巾越，孟靜巖

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

三合湯是已故名老中醫(yī)焦樹德教授治療胃脘痛的有效驗方，原方由良附丸、百合湯、丹參飲3方組成，故名“三合湯”。筆者在臨床隨診期間，導(dǎo)師孟靜巖教授運用三合湯加減辨證治療久治難愈之胃脘痛，收效良好，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗介紹如下，并針對三合湯在胃脘痛治療中對“通”法的運用進行探討。

1 中醫(yī)對胃脘痛的認(rèn)識

胃脘痛是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證［1］。最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，唐宋以前多稱之為“心痛”或“心下痛”。其病因多與外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等因素有關(guān)，病機主要為胃氣阻滯，胃失和降［1］，不通則痛。胃脘痛的病變部位在胃，但與肝、脾亦有十分密切的關(guān)系。如《素問·六元正紀(jì)大論》云:“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》言:“脾足太陰之脈……入腹屬脾絡(luò)胃……是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰”，闡述了胃脘痛的發(fā)生與肝脾的相關(guān)性。胃為陽土，以通為要，以降為順，肝屬木，土木相克，若肝氣郁結(jié)，則克脾犯胃，導(dǎo)致氣機阻滯、胃失和降而痛;脾主運化，與胃同居中焦，若飲食不節(jié)、過食肥甘厚味，則脾失健運，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，導(dǎo)致脾為濕困，胃為熱擾而痛;脾氣主升，與胃陰陽相濟，若脾陽不足，寒自內(nèi)生，則胃失溫養(yǎng)，導(dǎo)致脾胃虛寒而痛。因此，胃脘痛在治療上，不應(yīng)單純從胃入手，更當(dāng)兼顧肝脾，并根據(jù)其病機，以“通”為基本治療原則，此“通”法并非指通腑瀉下之法，氣滯者理氣以通之，虛寒者溫陽以通之，皆為“通”法在本病中的應(yīng)用。而濕熱者單純利濕則濕去津傷，內(nèi)熱愈熾;單純養(yǎng)陰則濕邪更勝;溫燥化濕恐助胃熱之邪，苦寒泄熱又礙脾陽之化，惟當(dāng)以甘寒之味清疏芳化、健脾益氣，方可濕熱并除，使脾胃氣機升降恢復(fù)正常，此亦為“通”法。

2 三合湯組方特色

三合湯組成:高良姜6～10 g，制香附6～10 g，百合 20 g，烏藥 9 ～ 1 2 g，丹參 15 g，檀香 10 g(后下)，砂仁10 g。主治久治不愈、虛實、寒熱錯雜或服用它藥無效之頑固性胃脘痛，癥見胃脘喜暖，痛處喜按，但又不能重按，大便或干或溏，舌苔白或薄白，脈象弦，或沉細(xì)弦，或細(xì)滑略弦者［2］。

方義:本方是由良附丸、百合湯、丹參飲三方組成。良附丸出自于《良方集腋》，由高良姜、制香附組成。高良姜溫胃散寒，制香附行氣止痛，兩者相伍，溫通行氣，共具溫中散寒、理氣止痛之功，用于治療寒凝氣滯之胃脘疼痛、畏寒喜溫、胸腹脹滿、苔白脈弦等癥，為臨床治療肝胃氣滯冷痛的基本方［3］;丹參飲出自陳修園《時方歌括》，由丹參、檀香、砂仁3味藥物組成。丹參活血化瘀，功同四物，《本經(jīng)》言其“主心腹邪氣”;檀香理氣和胃，《本草備要》言其“調(diào)脾胃、利胸膈、為理氣要藥”，《本草拾遺》言其“主心腹霍亂”;砂仁既能化濕行氣，又可益腎“理元氣”，3味合用善治一切心腹疼痛之癥;百合湯亦出自《時方歌括》，由百合、烏藥2味藥組成，方中重用養(yǎng)陰清熱之百合，糾正諸理氣之藥過于香燥傷陰之弊端［4］，配以烏藥溫散胃經(jīng)逆氣，與百合共奏清瀉肺胃郁氣之功，使諸氣俱調(diào)，同時烏藥性溫，防止百合平?jīng)鲋杂械K中運?？v觀三方，良附丸溫通行氣，丹參飲化瘀理氣兼化濕氣，百合湯養(yǎng)陰順氣，三方合用，寒得溫散，濕得芳化，瘀血得行，氣機調(diào)暢，故諸癥自去，此為“通”法“通則不痛”的具體體現(xiàn)。對于久治不愈、氣滯血瘀、正氣漸虛及寒熱虛實夾雜之胃脘痛，有十分顯著的療效［5］。

3 辨證加減

若胃脘疼痛、脘悶灼熱、口干口苦、小便色黃、大便不暢、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)且證屬脾胃濕熱者，去高良姜、制香附加蒲公英15 g清熱解毒;藿香、厚樸各10 g、佩蘭15 g燥濕醒脾;陳皮、甘草各10 g理氣和中;久病虛寒、胃痛隱隱、喜溫喜按、神疲納呆、大便溏薄、舌淡苔白者，良姜、香附減半，加蒲公英15 g、生黃芪、炙甘草各10 g、桂枝6 g、白術(shù)30 g溫中健脾;肝氣犯胃癥見兩脅脹痛、大便不暢、善太息、脈弦者，加金鈴子散、佛手10 g、白芍15 g、柴胡、郁金各10 g疏肝解郁;氣滯甚者加廣藿梗、紫蘇梗各10 g、桔梗12 g疏理氣機;飲食傷胃而致中濕不化、噯腐吞酸、腹?jié)M拒按、大便不爽、舌苔厚膩者，良姜減半加茯苓15 g、陳皮、半夏、厚樸各10 g和胃化濕，內(nèi)金10 g、炒麥芽、炒谷芽各15 g健脾開胃，萊菔子15 g、枳殼10 g行氣消滯;氣滯血瘀者可加莪術(shù)、九香蟲各6 g活血祛瘀而止痛;有陳舊出血者去高良姜加白及10 g、地榆炭10 g、三七粉3 g(沖服)止血定痛;因胃不和而致夜寐不安者，去高良姜加合歡花、炒棗仁20～30 g養(yǎng)心安神。至于丹參筆者隨診期間，見兼有瘀血癥狀患者處方中常配伍丹參活血化瘀，其余患者處方丹參用量減為15 g以下，而脾胃虛寒者不易使用，蓋丹參雖可化瘀止痛，然性味微寒，《本經(jīng)逢原》言“大便不實者忌之”。

4 典型病例

王某某，女，58歲，2013年9月12日初診。自述胃脘及兩脅脹滿2年余，無燒心反酸，時有胃部隱痛，多與情緒飲食有關(guān)。晚飯后尤重，納可、噯氣、排氣少，無口干口苦，小便可、大便1～2 d一行不甚成形，夜寐不安，平素怕涼，乏力氣短，偶有心慌，舌暗紅、苔薄白、脈沉滑。根據(jù)其平素怕涼、氣短乏力、苔白脈沉可知其脾胃虛寒，因脾陽不足失于溫養(yǎng)，故心慌氣短、夜寐不安，又因其兩脅脹痛與情緒相關(guān)，可知其脾虛肝盛、肝氣犯胃，治當(dāng)疏肝健脾、溫陽散寒。方用三合湯加減:高良姜3 g，制香附10 g，丹參15 g，檀香10 g(后下)，砂仁10 g，百合20 g，烏藥10 g，郁金 10 g，生黃芪 10 g，白芍15 g，甘草10 g，九香蟲6 g，佩蘭 15 g，桔梗 12 g，枳殼 10 g，萊菔子 15 g，莪術(shù)6 g，蒲公英10 g，當(dāng)歸10 g。7劑后來診，胃痛減輕，精神轉(zhuǎn)佳，夜寐轉(zhuǎn)安，再予上方加減，囑其避風(fēng)寒、調(diào)情志、節(jié)飲食，續(xù)服1月后病安。

5 心得

“通”法是治療胃脘痛的首要大法，此“通”在運用時不可狹義的理解。正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌罚?］中所言:通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也;下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之法也。孟靜巖在運用三合湯加減治療胃脘痛的過程中，分別取其溫通、行氣、化瘀、除濕之用，因證施之，通過對肝、脾、胃以及全身氣血陰陽的調(diào)理，使患者氣血調(diào)暢、臟腑陰陽平和，從而消除疾病，為“通”法在本病中的靈活運用。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:186.

［2］焦樹德.“三合湯”治療胃脘痛［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，1987(2):49.

［3］伏學(xué)，程小娟.良附丸臨床應(yīng)用心得［J］.中醫(yī)臨床研究，2010，2(23):95.

［4］劉金澤，紀(jì)笑艷.肝氣犯胃與三合湯［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1992(1):29.

［5］焦樹德.“三合湯”“四合湯”治療胃脘痛［J］.中醫(yī)雜志，1989(5):16.

［6］高示宗.醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳎跰］.蘇州:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983:54.