王金菊， 陳 璐,吳紅麗

(1.河南省中醫(yī)院，鄭州 450003; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;3.黑龍江省農(nóng)墾總局九三分局中心醫(yī)院，黑龍江 嫩江 161441)

糖尿病腎病是糖尿病導(dǎo)致死亡的重要原因，作為糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床對糖尿病腎病進(jìn)行研究和治療具有重要意義[1]。中醫(yī)治療糖尿病腎病目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)，故本文從多個角度分析糖尿病腎病的中醫(yī)用藥方法，旨在為臨床治療該病提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 以中醫(yī)為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床用藥

1.1 胰

胰腺從生理功能上看屬于中醫(yī)“脾”的范疇。中醫(yī)“精氣”的內(nèi)容包含糖、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)?！捌ⅰ钡闹饕δ苁恰吧⒕?，可以消化、吸收和利用胰腺外分泌細(xì)胞分泌的胰脂肪酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶等。減弱這些酶的作用，機(jī)體得不到足夠的營養(yǎng)，氣血生化不足，就會造成脾虛現(xiàn)象，使胰分泌胰島素的功能失調(diào)。胰島素作為糖原分解與合成的必要環(huán)節(jié)，一旦缺失糖就得不到利用，機(jī)體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)的分解增加，導(dǎo)致形體逐漸消瘦。因此，補(bǔ)“脾”可以促進(jìn)機(jī)體利用營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)機(jī)體胰腺分泌胰島素，黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等都有補(bǔ)“脾”的作用。脂肪和蛋白質(zhì)的分解增加會使乳酸和酮體堆積，機(jī)體變生邪熱，應(yīng)清熱養(yǎng)陰，桑白皮、地骨皮、知母、苦瓜等有此療效。

1.2 脾

脾主運(yùn)化，脾的作用相當(dāng)于胰腺的外分泌功能，其物質(zhì)基礎(chǔ)包括胰島素在內(nèi)的各種酶[2]。糖尿病患者的胰島β細(xì)胞不能產(chǎn)生足夠的胰島素，胰島素絕對或相對不足，會導(dǎo)致脾不能很好地運(yùn)化水谷精微，出現(xiàn)以脾虛為主的糖尿病癥狀。相關(guān)研究結(jié)果證明，采用益氣健脾的治療方法能增加胰島β細(xì)胞的數(shù)目，恢復(fù)胰島β細(xì)胞的功能[3]，反過來也說明糖尿病的病機(jī)里有脾虛的因素。體質(zhì)偏胖的患者常見胰島素受體與受體后缺乏，臨床表現(xiàn)有氣虛和痰濕，治療時以補(bǔ)氣化痰為主，常用方劑有二陳湯和六君子湯。

1.3 糖自穩(wěn)調(diào)節(jié)與中醫(yī)陰陽平衡

胰島素是降糖激素，胰升血糖素、生長激素、腎上腺素等是升糖激素。降糖激素、升糖激素相當(dāng)于中醫(yī)的陰、陽。糖、脂肪、蛋白質(zhì)在正常情況下保持相對的動態(tài)平衡有賴于二者的調(diào)節(jié)。當(dāng)機(jī)體遇到應(yīng)激、精神創(chuàng)傷等情況時，易發(fā)生低血糖或高血糖癥，低血糖時機(jī)體表現(xiàn)為氣虛、陽虛征象，高血糖時機(jī)體是陽熱、火盛征象。臨床治療時應(yīng)具體分析各征象出現(xiàn)的原因，仔細(xì)觀察分析病情，舒張、緩和氣血，祛除體內(nèi)瘀滯，令體內(nèi)氣機(jī)通暢、血?dú)膺\(yùn)達(dá)，逐漸恢復(fù)機(jī)體的和氣、健康。柴胡疏肝散有疏肝理氣的作用，用于治療由情志因素引起的病證；逍遙散有疏肝截郁清熱的作用，用于氣郁化火；二術(shù)二陳湯有燥濕化痰作用，用于痰濕內(nèi)蘊(yùn)；黃連溫膽湯、栝樓貝母半夏丸有清熱化痰的作用，用于痰郁化熱；血府逐瘀湯有活血化瘀的作用，用于血瘀者；涼血解毒湯有化瘀清熱的作用，用于瘀血化熱。

1.4 糖脂代謝紊亂

血糖和脂肪在體內(nèi)堆積形成高糖、高脂，可導(dǎo)致慢性糖中毒、肥胖癥、脂肪肝、高脂血癥等，屬于中醫(yī)學(xué)“痰濕”、“瘀濁”范疇。產(chǎn)生的有害物質(zhì)在人體內(nèi)停留的時間太久會阻礙脾胃運(yùn)化、氣血運(yùn)行，臨床治療以化痰祛濁解毒、活血涼血排毒的方法促進(jìn)體內(nèi)有毒物質(zhì)的代謝。用藥時常添加金銀花、生地黃、玄參、紫草、赤芍、茵陳、車前子、連翹、黃連、澤蘭、大黃、魚腥草等藥物。

1.5 胰島病變

I型糖尿病常常有上呼吸道感染史，起病是由于胰腺的炎癥，胰島和胰島功能受損，胰島素的分泌受阻，胰島素絕對不足或缺乏。I型糖尿病早期，若有表現(xiàn)為熱象為主的上呼吸道感染癥狀，應(yīng)該使用清熱、解毒、養(yǎng)陰的藥物，以消除炎癥，保護(hù)胰腺，常用藥物有知母、麥門冬、玄參、金銀花、生地黃、連翹、生石膏、蒲公英。中期用藥較復(fù)雜，陰虛為主者用太子參、玉竹、麥門冬、生地黃、天花粉、玄參、黃精等養(yǎng)陰、清熱；兼有熱盛者佐用清熱藥；兼有瘀血者佐用活血藥。后期胰島素分泌很少，出現(xiàn)絕對不足，機(jī)體陰陽兩虛或者氣陰兩虛，應(yīng)該補(bǔ)養(yǎng)氣血、陰陽雙補(bǔ)或者益氣養(yǎng)陰，恢復(fù)機(jī)體的功能狀態(tài)，增加胰島素的分泌，常用藥物有麥門冬、當(dāng)歸、黃精、山藥、五味子、黃芪、黨參。腎陽虛癥狀較明顯時加用鹿茸、菟絲、肉蓯蓉子、巴戟天等；腎陰虛癥狀較明顯時加用熟地黃、龜板膠、山茱萸、女貞子、枸杞子等。

2型糖尿病除根據(jù)上述辨證用藥治療外，還可以選擇促胰島素分泌的藥物如黨參、黃芪；若有微循環(huán)障礙可選用當(dāng)歸、三七、丹參、赤芍、桃仁等活血化瘀；若出現(xiàn)胰腺纖維化或淀粉樣變，宜選用貝母、夏枯草、牡丹皮、生牡蠣、皂角刺等軟堅散結(jié)，黃連、土茯苓、大黃等可以提高周圍組織對胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。

2 以辨證論治指導(dǎo)臨床用藥

2.1 滋養(yǎng)肝腎法

用于糖尿病腎病早期肝腎陰虛者或氣陰兩虛但以陰虛為主者，選用一貫煎合二至丸、杞菊地黃湯、桑麻丸、歸芍地黃湯[4]等加減治療。

2.2 健脾益腎法

用于糖尿病腎病早期脾腎氣虛者，選用七味白術(shù)散、參苓白術(shù)散加菟絲子、補(bǔ)骨脂治療。合用玉屏風(fēng)散治療自汗，合用川牛膝、狗脊治療腰膝冷痛，合用防己地黃湯或防己茯苓湯治療下肢水腫，加砂仁、蔻仁治療納少腹脹，合用苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯等治療心悸氣促。

2.3 益氣養(yǎng)陰法

該法用于糖尿病腎病氣陰兩虛或糖尿病腎病早期者，選用參芪地黃湯治療。腎氣虛時常兼有脾氣虛、肺氣虛或肺脾氣虛，腎陰虛時常兼有肝陰虛、肺陰虛、心陰虛或脾陰虛等。加用丹參、澤蘭、紅花治療兼瘀血者，加用木香、檳榔、陳皮、大腹皮治療兼氣滯者，加用紅參另煎兌服治療氣虛明顯者，加用黃芪、石斛治療陰虛明顯者，加用仙茅、淫羊藿等治療兼陽虛者，加用抽葫蘆、防己、車前子、冬葵子、冬瓜皮治療兼下肢腫者，加用白花蛇舌草、石韋治療兼濕熱者，加用生大黃或大黃灌腸治療兼濁毒者，加金銀花、天葵子、敗醬草、蒲公英、野菊花等治療有癰疽者，加用黃芩、黃連、黃柏治療尿中有酮體者，加用當(dāng)歸、菊花等治療合并周圍神經(jīng)病變者。

2.4 陰陽雙補(bǔ)法

該法用于晚期糖尿病腎病陰陽兩虛者，治療用藥為桂附地黃湯。濟(jì)生腎氣湯治療兼水濕者，以紅參另煎兌服治療貧血明顯者，加用生大黃治療濁毒盛者。

2.5 祛風(fēng)散熱法

用于糖尿病腎病風(fēng)寒化熱或外感風(fēng)熱的患者，治療方法為銀翹散加減治療。銀翹湯治療陰虛者，合用銀蒲玄麥甘桔湯、升降散治療咽痛者，按照藥性結(jié)合應(yīng)用五味消毒飲和黃連解毒湯治療熱毒甚者。

2.6 清熱利濕法

用于兼有濕熱的糖尿病腎病患者，治療時以扶正、清熱為主。貝母栝樓散、杏仁滑石湯、五麻散、石韋散、三仁湯、蒿芩等都有清熱的作用。

2.7 滲利水濕法

用于糖尿病腎病兼有水濕者。扶正方中加牛膝、車前子可以滲利水濕，用于治療僅下肢浮腫者，但若是糖尿病腎病患者水腫嚴(yán)重則應(yīng)先滲利水濕或用己椒藶黃丸、疏鑿飲子前后分消；防己黃芪湯合大橘皮湯、防己茯苓湯用于治療脾虛明顯者；血瘀患者用桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散加減治療；水凌心肺患者用苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯治療。

2.8 理氣開郁法

糖尿病腎病患者焦慮憂郁、情緒波動，或濕熱、水濕、瘀血等致氣機(jī)受阻，由此導(dǎo)致氣郁。理氣開郁法于扶正方中加入調(diào)理氣機(jī)的藥物治療糖尿病腎病兼有氣郁者。越鞠丸、柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散等藥物的作用是理氣開郁。

2.9 活血化瘀法

用于糖尿病腎病合并其他血管病變或瘀血癥狀嚴(yán)重的患者，用藥治療的方法為血府逐瘀湯、桃仁四物湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯等加減治療。

2.10 泄?jié)峤舛痉?/h3>

用于糖尿病腎病終末期，患者常有濁毒彌漫、陰陽俱虛，輕者泄?jié)嶂委煏r宜扶正方中加入大黃，重者可配合大黃穿心蓮方、大黃牡蠣方等肛門點(diǎn)滴或煎汁灌腸。

3 討論

近年來，我國的現(xiàn)代科學(xué)研究在治療糖尿病腎病方面取得了很好的發(fā)展，但是中醫(yī)關(guān)于該病的研究似乎停留在一方一藥的治療，因此充分認(rèn)識糖尿病腎病的多種病因，研究疾病的多因性和辨證治療方法對于臨床治療糖尿病腎病具有重要的意義[5]。

以上論述的各法既可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以根據(jù)具體的情況多種方法合用，隨證治之，靈活進(jìn)行用藥，可以提高臨床療效。

[1] 岳曉利. 糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，(6)：152-153.

[2] 孫立，鄭博慶，朱秉匡.脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)與糖尿病發(fā)病機(jī)理的探討[J].時珍國醫(yī)國藥，2005(9)：912-914.

[3] 李曉霞. 益氣養(yǎng)陰清胃方改善胰島 β 細(xì)胞功能的臨床觀察[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(7):21-23.

[4] 黃柳鶯，張娟娟. 中藥腎區(qū)離子導(dǎo)入治療糖尿病腎病的臨床觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(20): 52-53.

[5] 廖丹平. 146 例糖尿病腎病腎功能不全患者中醫(yī)辨證論治療的臨床研究[J]. 醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2010，23(16): 2625-2626.