王伏聲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院外科，北京 100010)

在長期的臨床實(shí)踐中，中醫(yī)外科學(xué)形成了豐厚的學(xué)術(shù)積淀，學(xué)術(shù)發(fā)展的過程充滿了理論爭鳴與認(rèn)識修正。其中，關(guān)于瘡瘍發(fā)病的“寒邪致病論”和“火毒致病論”兩種觀點(diǎn)最具代表性，學(xué)術(shù)分歧表現(xiàn)的最為突出。由于中醫(yī)外科學(xué)傳統(tǒng)上歸屬廣義瘡瘍的范疇，如何理解瘡瘍發(fā)病的“寒熱”觀點(diǎn)，建立中醫(yī)外科學(xué)范疇的“寒熱”觀，直接關(guān)系到對中醫(yī)外科學(xué)的理論闡釋和療效優(yōu)化，更重要的是，透過理解中醫(yī)外科學(xué)一般證治規(guī)律，有助于對中醫(yī)學(xué)中一些基礎(chǔ)而重要疑問的解讀。

1 瘡瘍發(fā)病的“寒熱”爭議

瘡瘍在歷史文獻(xiàn)中有癰疽之稱。從事中醫(yī)外科的人都熟悉《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》，其中的“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”［1］是對瘡瘍病因病機(jī)的著名概括，認(rèn)為瘡瘍的發(fā)病是火邪為患，這種觀點(diǎn)在近現(xiàn)代產(chǎn)生了較大的影響，治法上主張清熱解毒、涼血消腫，被稱為中醫(yī)外科學(xué)理論中的“火毒致病論”。而翻開中醫(yī)經(jīng)典《靈樞·癰疽》，卻赫然見到“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫”［2］的論述，分明闡釋了瘡瘍起因于寒邪為患的道理，這種觀點(diǎn)興盛于秦漢，影響延及唐宋，治法上主張溫經(jīng)通絡(luò)、暢達(dá)氣血，被稱為中醫(yī)外科學(xué)理論中的“寒邪致病論”。

兩種觀點(diǎn)在瘡瘍發(fā)病原因的理論認(rèn)識上存在分歧，導(dǎo)致臨床治療上方法迥異，差別之大可謂形同水火。近現(xiàn)代以來，“寒邪致病論”因存世年代久遠(yuǎn)，被質(zhì)疑為“古法今病不相宜”，已鮮有臨床應(yīng)用;“火毒致病論”的觀點(diǎn)逐步占據(jù)主導(dǎo)，已成為瘡瘍辨治中的思維定式。然而，隨著中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)的熱絡(luò)，“寒邪致病論”的觀點(diǎn)備受重視，學(xué)術(shù)爭議再度興起。

2 回歸經(jīng)典與理論溯源

在學(xué)術(shù)爭議的求解過程中，作為中醫(yī)經(jīng)典的《黃帝內(nèi)經(jīng)》是后學(xué)者進(jìn)取探索的不二法門。當(dāng)經(jīng)典理論與現(xiàn)行觀念不能吻合的時(shí)候，正是后學(xué)者參悟反思、提升能力的契機(jī)。為了對瘡瘍發(fā)病“寒熱”觀點(diǎn)形成正確的認(rèn)識，后學(xué)者必須回歸對經(jīng)典原文的研習(xí)?！鹅`樞·癰疽》說:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫”［2］，其意義解讀為，寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，營血運(yùn)行受阻，衛(wèi)氣因之匯聚，奮起破除瘀滯，氣血壅盛作腫，寒邪不祛，營血難通，衛(wèi)氣不歸，腫勢難消，遂即發(fā)為癰腫。此段經(jīng)典是“寒邪致病論”的理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)了“寒邪客于經(jīng)絡(luò)”是瘡瘍發(fā)病的初始病因。

此后《靈樞·癰疽》指出:“寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。膿不寫則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空，不得泄寫，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五藏，藏傷故死矣”［2］，其意義解讀為，營血凝滯，衛(wèi)氣匯聚，破瘀不勝，使凝滯化為壅盛，形成寒邪化熱、火毒熾盛的病理，衛(wèi)氣獨(dú)強(qiáng)，營血不復(fù)，令肌肉、筋骨、經(jīng)脈、髓血、臟腑相繼失養(yǎng)敗壞，最終危及生命。此段經(jīng)典闡釋了瘡瘍“寒氣化為熱”的病機(jī)轉(zhuǎn)化和從淺入深的傳變規(guī)律，提示后學(xué)者由“寒”化“熱”是瘡瘍連續(xù)的病理階段，“寒熱”是不可分割的并存狀態(tài)。

3 以經(jīng)釋經(jīng)與“寒熱”關(guān)系

為更好地認(rèn)識“寒熱”的特殊關(guān)系，正確理解中醫(yī)經(jīng)典深邃的內(nèi)涵，需要運(yùn)用經(jīng)典學(xué)習(xí)中的一條重要原則，即以經(jīng)釋經(jīng)。由于經(jīng)典行文具有以后釋前的特點(diǎn)，后學(xué)者可以通過參看經(jīng)典對相關(guān)內(nèi)容的前后論述，在不同語境中進(jìn)行文意考據(jù)，以佐證求解。其中，《素問·熱論》是《黃帝內(nèi)經(jīng)》論及“寒熱”關(guān)系的著名篇章，開篇即道:“今夫熱病皆傷寒之類也”［3］，其意義解讀是，當(dāng)今表現(xiàn)出熱象的病證無一例外都是傷于寒邪的結(jié)果，闡明了“寒熱”之間存在著依存和轉(zhuǎn)化的必然關(guān)系，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“寒熱”特殊關(guān)系的經(jīng)典解讀，是中醫(yī)外科學(xué)乃至中醫(yī)學(xué)共同遵循的普適規(guī)律。

筆者認(rèn)為，“寒邪致病論”秉承了經(jīng)典精神，在對“寒熱”關(guān)系的認(rèn)識中重視“寒”在瘡瘍發(fā)病中的本源意義，但同時(shí)也論及了“寒氣化為熱”的病機(jī)轉(zhuǎn)化，并未否認(rèn)“熱”的病理轉(zhuǎn)歸;“火毒致病論”則關(guān)注“熱”的現(xiàn)實(shí)影響，對瘡瘍發(fā)病中“寒邪客于經(jīng)絡(luò)”的初始病因抱持懷疑。關(guān)于瘡瘍發(fā)病“寒熱”觀點(diǎn)的理論爭議，形式上表現(xiàn)在對“寒熱”特殊關(guān)系的認(rèn)同與否，實(shí)質(zhì)上則聚焦于對“寒”的概念的認(rèn)識分歧。

4 文化關(guān)聯(lián)與“寒”的正名

為了正確認(rèn)識“寒”的概念，尋求產(chǎn)生認(rèn)識分歧的原因，需要運(yùn)用經(jīng)典學(xué)習(xí)中的另一條重要原則，即文化關(guān)聯(lián)。由于中國文化具有同源多流的特點(diǎn)，后學(xué)者可以通過提取中醫(yī)理論中蘊(yùn)含的文化特征，從不同角度進(jìn)行關(guān)聯(lián)思考，以參照作答。

4.1 從文字學(xué)的角度加以理解

4.2 從修辭學(xué)的角度加以探求

古文典籍擅長靈活運(yùn)用所謂“賦、比、興”的修辭手法。古代先輩奉治學(xué)傳道若神圣的使命，為確保學(xué)術(shù)傳承的純粹性，避免流散市井的傳承災(zāi)難，維護(hù)理論闡發(fā)的完整性，達(dá)到舉一反三的教育目的，在經(jīng)典行文中很少平鋪直敘，經(jīng)常運(yùn)用特殊的修辭手法，就詞面的意義進(jìn)行解釋難以領(lǐng)悟經(jīng)典的深意。筆者認(rèn)為，經(jīng)典中的“寒”就是“興”的修辭手法的典型運(yùn)用，意義早已超越寒冷的本身，被引申用以傳達(dá)經(jīng)典的學(xué)術(shù)精髓。古今對修辭手法的運(yùn)用不同，是當(dāng)今經(jīng)典學(xué)習(xí)中產(chǎn)生傳承偏移的原因之一。

4.3 從中醫(yī)基礎(chǔ)理論的角度加以認(rèn)識

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》對“寒”的概念總結(jié)為“寒主凝滯、寒主收引、寒主疼痛”［4］，這是一個(gè)側(cè)重于對病理結(jié)果和狀態(tài)的描述，并沒有強(qiáng)調(diào)寒冷的本意。從感受寒冷的“外寒”到陽氣衰微的“內(nèi)寒”，再到對“氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)收引、阻隔不通”狀態(tài)的指代，“寒”的概念逐步超越了與寒冷本意相關(guān)的致病因素和臨床表現(xiàn)，理論引申認(rèn)為，無論遭遇寒冷、炎熱、過勞、過逸、飽食、氣郁、外傷等致病因素，是否具備惡寒、畏寒、身冷、肢涼等臨床表現(xiàn)，只要符合“氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)收引、阻隔不通”的特征，均可歸屬為“寒”的范疇，這是中醫(yī)基礎(chǔ)理論對“寒”的認(rèn)識從狹義到廣義的理論深化。

4.4 從中醫(yī)外科學(xué)的角度進(jìn)行總結(jié)

《中醫(yī)外科學(xué)》關(guān)于疾病發(fā)病的總病機(jī)認(rèn)為:“邪正盛衰、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻隔、臟腑失和”［5］是一切中醫(yī)外科疾病發(fā)生發(fā)展的根源?？偛C(jī)雖然沒有直接闡釋“寒”的作用，但其中的“氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻隔”又是多么的似曾相識!在進(jìn)行了關(guān)聯(lián)和比對之后，筆者驚喜的發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)經(jīng)典中所涉及之“寒”，就是對“氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻隔”病機(jī)的高度概括，廣義“寒”的概念構(gòu)成了中醫(yī)外科學(xué)總病機(jī)的核心。通過文字演化、修辭手法、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)外科學(xué)等多角度的關(guān)聯(lián)解讀，完成了對“寒”的概念正名，特別是在中醫(yī)外科學(xué)范疇中明確了對廣義之“寒”的現(xiàn)代釋義，使得古今認(rèn)識上的差異得以融通，成為消除“寒熱”爭議和理論分歧的重要步驟。

5 “寒熱”爭議的理論統(tǒng)一

在“寒邪致病論”的認(rèn)識問題上，要徹底超越狹義之“寒”的溫度概念，基于對廣義之“寒”即是“氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻隔”的理論認(rèn)同?！鹅`樞·癰疽》中“寒邪客于經(jīng)絡(luò)”是瘡瘍發(fā)生根本原因的闡釋，如此才能獲得理論的圓解。在中醫(yī)外科學(xué)總病機(jī)“氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻隔”的核心病機(jī)中，“寒邪致病論”的邏輯合理性就顯得順理成章了;在“火毒致病論”的認(rèn)識問題上，要及時(shí)調(diào)整“寒氣化為熱”之后的病機(jī)重心，鑒于“熱”可致“熱勝則肉腐，肉腐則為膿”，繼而“筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五藏”的現(xiàn)實(shí)關(guān)切?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中“癰疽本是火毒生”，是瘡瘍發(fā)展關(guān)鍵病機(jī)的概括，應(yīng)該得到臨床的接受。在中醫(yī)外科學(xué)總病機(jī)“正邪盛衰、臟腑失和”的病機(jī)演變中，“火毒致病論”的臨床重要性是不言而喻的。在“寒邪致病論”與“火毒致病論”的爭議解決問題上，后學(xué)者特別需要建立中醫(yī)外科學(xué)范疇中正確的“寒熱”觀，理解“寒熱”觀中所蘊(yùn)含著變通思維。發(fā)源于“寒邪客于經(jīng)絡(luò)”，發(fā)展到“衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反”，這是氣血由凝滯轉(zhuǎn)化為壅盛，就是從“寒”化“熱”的必然趨勢，因此《素問·熱論》“今夫熱病皆傷寒之類也”的論斷，作為“寒熱”之間特殊關(guān)系的定律理當(dāng)獲得強(qiáng)化。

“寒邪致病論”強(qiáng)調(diào)的是“寒”對發(fā)病的本源意義，而“火毒致病論”則突出了“熱”的病機(jī)轉(zhuǎn)化，是對不同病理階段、病機(jī)特點(diǎn)的反映，兩者并不存在本質(zhì)上的矛盾。實(shí)際上，中醫(yī)外科學(xué)的“寒熱”規(guī)律在長期的歷史演變中并未發(fā)生變化，“寒邪致病論”和“火毒致病論”反映了對規(guī)律認(rèn)識的一體兩面，觀點(diǎn)闡釋互承互補(bǔ)，最終應(yīng)在對中醫(yī)外科學(xué)總病機(jī)的深入理解中獲得理論統(tǒng)一。建立中醫(yī)外科學(xué)范疇中正確的“寒熱”觀，不僅有利于在?？浦邢碚摖幾h，更為中醫(yī)學(xué)的全面研修提供了思路借鑒，成為提升理論水平和臨床能力的重要門徑。

［1］清·吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

［2］靈樞經(jīng)校釋［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.

［3］黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988.

［4］中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988.

［5］中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988.