吳振嵩 王豐巖 張 健 藺利朋 劉光耀

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

骨質(zhì)疏松和心血管疾病是最常見的老年性疾病，我國超過60歲的老年人骨質(zhì)疏松患病率達(dá)64.4%〔1〕。自上世紀(jì)八十年代開始，心腦血管疾病始終是我國城鄉(xiāng)居民的首要死因。截止至2009年我國死于心血管疾病的城市居民構(gòu)成比已超過34%〔2〕。長期以來，不論是患者還是臨床醫(yī)生，一直視補(bǔ)鈣為有百利而無一害，補(bǔ)鈣既可以預(yù)防與治療骨質(zhì)疏松，又可以減低血壓預(yù)防心血管疾病。但最近有研究表明，補(bǔ)鈣可能增加患心血管疾病的風(fēng)險。這使得日常補(bǔ)鈣的必要性和安全性受到質(zhì)疑。鈣補(bǔ)充劑對心血管疾病的潛在影響正越來越多的受到關(guān)注。

1 高鈣攝入量影響心血管系統(tǒng)的機(jī)制

1.1鈣對心血管系統(tǒng)的生理作用 鈣是人體內(nèi)含量最豐富的礦物質(zhì)。一個普通成年人的身體通常含有約1.0～1.5 kg的鈣，其中99%存在于骨骼和牙齒中。除了組成骨骼和牙齒的構(gòu)架作用外，鈣離子還具有非常重要的生物學(xué)功能，包括肌肉收縮，血管張力，神經(jīng)傳遞，和很多酶促反應(yīng)的過程〔3〕。細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度通常為細(xì)胞外的1 000～10 000倍，它可能通過影響多種因素，包括血膽固醇，胰島素分泌和敏感性，血管舒張，炎癥反應(yīng)，血栓的形成，肥胖和血管鈣化，增加患心血管疾病的風(fēng)險〔4〕。鈣的攝入量與動脈鈣化速度正相關(guān)〔5〕、與胰島素抵抗〔6〕、血壓〔7～9〕呈負(fù)相關(guān)，與血脂、肥胖的關(guān)系不確定。然而，正是由于鈣多而繁雜的作用使得鈣和心血管系統(tǒng)的關(guān)系難以確定。

1.2鈣影響心血管系統(tǒng)的細(xì)胞外鈣敏感受體(CaSR)理論 眾所周知，人體內(nèi)血鈣的水平主要是由維生素D、降鈣素和甲狀旁腺素調(diào)控的，除非是長期而嚴(yán)重的缺鈣，鈣的循環(huán)濃度通常維持恒定在1.0～1.2 mmol/ L的范圍。飲食中鈣的攝入對血清鈣濃度的影響很小，如此細(xì)微的變化如何影響心血管系統(tǒng)呢，Brown等〔10〕從牛甲狀旁腺上發(fā)現(xiàn)并克隆出CaSR，合理解釋了這個問題。CaSR廣泛存在于人體多種器官及細(xì)胞內(nèi)，包括甲狀旁腺主細(xì)胞，甲狀腺C細(xì)胞和腎細(xì)胞，成骨細(xì)胞和大腸黏膜上皮細(xì)胞，乳腺，卵巢，前列腺，胰管和胰島細(xì)胞，以及單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等，心肌細(xì)胞、動脈內(nèi)平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞也有該受體分布。CaSR可以檢測到細(xì)胞外鈣離子的微小變化，并將其放大和轉(zhuǎn)化成不同的細(xì)胞內(nèi)信號，即使是0.05 mmol/L的變化也會在相應(yīng)的靶器官產(chǎn)生一定的效應(yīng)。隨著血鈣濃度的微小波動，在心肌細(xì)胞上的CaSR可以改變心臟每次的收縮活動〔11〕。正是這微小而持續(xù)的變化，長期累積效應(yīng)可能對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響。

2 高鈣攝入量與老年人心血管疾病的關(guān)系

有一些前瞻性流行病學(xué)研究在探討中老年人膳食中鈣的攝入量和心血管疾病的發(fā)病率、死亡率之間的關(guān)系，但結(jié)果尚未達(dá)成一致。見表1。

2.1觀點一 高鈣攝入可以減低至少不會增加心血管疾病風(fēng)險 上世紀(jì)末，Bostick等〔13〕進(jìn)行的前瞻性隊列研究結(jié)果表明，較高鈣的攝入量可減少絕經(jīng)后婦女缺血性心臟疾病的死亡率。2003年Al-Delaimy等〔14〕對40 000名健康男性的12年的隨訪顯示，高鈣飲食或高鈣補(bǔ)充劑的攝入與缺血性心臟病沒有明顯關(guān)系。Chan等〔15〕對年齡在65歲以上的3 139名中國老年人做了前瞻性隊列研究，在平均9.1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，中國老年人膳食鈣的攝入量與死亡率存在反比趨勢。

2.2觀點二 高鈣攝入可能增加心血管疾病風(fēng)險 近年來，隨著研究的不斷進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)增加飲食中鈣的攝入量或服用鈣補(bǔ)充劑可能對心血管沒有益處，反而可能會增加患心肌梗死的風(fēng)險。Bolland的研究成果完全與前人相反，Bolland等〔16〕對1 471名絕經(jīng)后婦女(平均74歲)做了隨機(jī)對照試驗，心肌梗死的發(fā)病人數(shù)與次數(shù)，補(bǔ)鈣組都明顯高于對照組(補(bǔ)鈣組31人出現(xiàn)45次，安慰劑組14人出現(xiàn)19次，P=0.01)。另一項對超過12 000人的雙盲隨機(jī)安慰劑對照試驗〔17〕，補(bǔ)鈣組(鈣補(bǔ)充劑攝入量≥500 mg/d)的心肌梗死發(fā)病率比對照組高出30%。隨后，Bolland對平均年齡在40歲以上，樣本超過100人，鈣補(bǔ)充劑攝入量≥500 mg/d的隨機(jī)安慰劑對照試驗研究進(jìn)行了薈萃分析〔17〕，結(jié)果顯示，296人患心肌梗死(補(bǔ)鈣組166人，對照組130人)，補(bǔ)鈣組心肌梗死發(fā)病率增加。Reid和Bolland〔18〕對正常老年女性和腎功能不全患者的補(bǔ)鈣試驗發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)鈣組心肌梗死的風(fēng)險增加了27%～31%，中風(fēng)的風(fēng)險增加了12%～20%。來自歐洲的前瞻性癌癥與營養(yǎng)研究也得出了相似的結(jié)論〔19〕，其對海德堡23 980位，年齡在35～64歲，無重大心血管事件的受試者進(jìn)行了平均11年的隨訪，在隨訪中，354人患心肌梗死，其中長期服用各種補(bǔ)品的人患心肌梗死的風(fēng)險明顯增高，只服用鈣補(bǔ)充劑的人更為明顯。

3 高鈣攝入量對不同性別老年人影響的差異

查閱上文所涉及的文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)中的實驗對象大多數(shù)為女性，由于兩性生理上的不同，使得女性在絕經(jīng)后，鈣更容易流失，更容易患骨質(zhì)疏松，理論上也就需要更多的鈣。那么對于不同的性別，相同的鈣補(bǔ)充劑可能會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不同影響。Xiao,Murphy等人〔20〕分別對7 904名男性和3 874名女性心血管疾病患者分別進(jìn)行了平均12年的隨訪，其中51%的男性和70%的女性服用鈣補(bǔ)充劑，在男性患者中，補(bǔ)充鈣劑的攝入量與心腦血管疾病的死亡風(fēng)險相關(guān)(RR>1 000 vs 0 mg/d,1.20；95%CI,1.05～1.36)，尤其是心血管疾病死亡風(fēng)險(RR,1.19；95%CI,1.03～1.37)，但腦血管疾病死亡風(fēng)險不明顯(RR,1.14；95% CI,0.81-1.61)。在女性患者中，鈣補(bǔ)充劑的攝入不會增加心腦血管疾病死亡風(fēng)險(RR,1.06；95%CI,0.96～1.18)，不論是心血管疾病(1.05；0.93～1.18),還是腦血管疾病(1.08；0.87～1.33)。來自瑞典的女性人群最近的調(diào)查結(jié)果顯示〔21〕，女性飲食中鈣的攝入量超過1 400 mg/d會增加心血管疾病死亡率。根據(jù)國立美國退休人員協(xié)會飲食與健康的研究〔20〕，補(bǔ)充超過1 000 mg/d鈣的攝入量或1 500 mg/d的總鈣的攝入量會增加男性心血管疾病的死亡率，但對女性影響很小。這些研究結(jié)果可能表明，在一定劑量范圍內(nèi)攝入鈣補(bǔ)充劑會增加男性心血管疾病患者的死亡風(fēng)險，但女性可能需要更高的劑量才會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，鈣補(bǔ)充劑對男性的影響比絕經(jīng)后女性更大。

4 總 結(jié)

在美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)〔22〕提出了鈣的膳食推薦攝入量，年齡在50～70歲的男性每天應(yīng)攝入1 000 mg，年齡超過70歲的男性和年齡在50歲以上的女性每天應(yīng)攝入1 200 mg。目前調(diào)查表明,在美國，絕大多數(shù)人每日鈣攝入量遠(yuǎn)低于推薦量，老年婦女則表現(xiàn)得更為突出。由于傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣影響,東方人的牛奶及奶制品攝入量少于西方，日本學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔23〕,日本人均鈣攝入量僅為500 mg/d。比白種人少200 mg/d。中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究所進(jìn)行三次全國營養(yǎng)調(diào)查〔24〕,均表明國人的膳食營養(yǎng)素中鈣最為缺乏,鈣攝入量平均只達(dá)到每日需求量的50%。在中國老年人的人群中的調(diào)查結(jié)果顯示〔15〕，膳食鈣的攝入量與死亡率之間有反比趨勢。補(bǔ)鈣對心血管系統(tǒng)的利弊，尚待進(jìn)一步實驗研究確定，但鈣對老年人預(yù)防骨量丟失，降低骨折風(fēng)險的效果是毋庸置疑的，即使鈣對心血管系統(tǒng)的危害已確定，那么其日攝入量也遠(yuǎn)高于中國人的攝入量。筆者認(rèn)為，針對于中國人的鈣攝入量現(xiàn)狀，適量補(bǔ)鈣對骨質(zhì)、血壓的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)要大于其可能對心血管系統(tǒng)造成的危害。

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