李智斌 王曉霞 馬小絨 張東升 閆建勛

(靜寧縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，甘肅 靜寧 743400)

慢性淚囊炎是老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是常見(jiàn)的感染性眼科疾病，臨床常伴隨角膜穿孔、潰瘍以及外傷感染等并發(fā)癥。慢性淚囊炎也會(huì)對(duì)接受眼科手術(shù)的病人造成一定的威脅，嚴(yán)重情況下還可能會(huì)造成患者失明〔1〕。采用傳統(tǒng)治療方法具有一定的局限性，臨床治療效果有限，而且存在諸多缺點(diǎn)〔2〕。采用外路鼻腔淚囊吻合術(shù)(EXT-DCR)對(duì)慢性淚囊炎進(jìn)行治療，雖然在一定程度上克服了手術(shù)療效差的問(wèn)題，但是仍然存在手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、手術(shù)損傷大、術(shù)中出血多、面部易留疤等問(wèn)題。近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)也在逐步完善，已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的EES-OCR。而淚囊支架術(shù)也是一種治療慢性淚囊炎的微創(chuàng)性手術(shù)方法〔3〕。本文通過(guò)比較鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)聯(lián)合淚囊支架植入術(shù)與單純采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)的造瘺口面積和治愈率，旨在探討鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)聯(lián)合淚囊支架術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集2010年1月至2012年5月在我院進(jìn)行慢性淚囊炎治療的病例100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者溢膿、溢淚癥狀反復(fù)出現(xiàn)；(2)在對(duì)患者進(jìn)行淚道上下沖洗時(shí)出現(xiàn)黏液及膿性分泌物；(3)患者年齡50～80歲，男女不限；(4)病例資料齊全；(5)愿意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)淚小管、淚小點(diǎn)表現(xiàn)異常；(2)伴有鼻腔異常以及鼻竇炎者；(3)顏面部受過(guò)外傷；(4)合并嚴(yán)重全身疾病而不能耐受局麻手術(shù)。退出標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)選定的患者，如果在治療過(guò)程中出現(xiàn)下列情況者視為脫落病例：(1)由于醫(yī)療原因或患者自身不耐受等因素造成的部分或全部不穩(wěn)定依從者。(2)患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)。(3)治療過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故者。(4)患者自行退出本次研究。(5)治療過(guò)程中患者出現(xiàn)其他疾病。(6)失訪。本院100例患者中，失訪14例，最后納入研究病例共86例(98眼)。

1.2分組 手術(shù)治療前，將所有病例平均分為對(duì)照組和觀察組，均43例49只眼，觀察組平均年齡(66±8.3)歲，男20例，女23例，平均病程(8.5±2.5)年，并發(fā)癥17例，術(shù)前均采用淚囊造影及鼻腔檢查；對(duì)照組平均年齡(65±7.2)歲，男18例，女25例，平均病程(8.6±1.5)年，并發(fā)癥14例，兩組術(shù)前均未進(jìn)行干預(yù)治療。兩組患者病程、年齡、性別等比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法 觀察組：采用1%腎上腺素及1%丁卡因?qū)颊弑丘つぢ樽恚?%腎上腺素及1%利多卡因進(jìn)行鼻丘周圍黏膜局部浸潤(rùn)麻醉。采用鉤突刀在鼻丘區(qū)域，剝離鼻黏膜形成約15 mm×12 mm的鼻黏膜瓣，翻向后上方備用，暴露出上頜骨與淚骨之間的接合骨縫，用電鉆磨除骨壁，形成約15×6 mm2的小孔，發(fā)現(xiàn)淚囊后，將探針從下淚小點(diǎn)插入，撐起淚囊內(nèi)壁，形成黏膜瓣，將上述黏膜瓣剪開(kāi)，使黏膜瓣緊貼淚囊外側(cè)的周圍骨面上。隨后采用美樂(lè)膠填充造瘺口，瘺口形成以后，注意檢查是否發(fā)生出血。隨后將放置淚囊支架，往手術(shù)側(cè)下淚小點(diǎn)沖水直到見(jiàn)液體從淚囊支架的小洞中流出，采用美樂(lè)膠對(duì)支架周圍進(jìn)行填充，同時(shí)置入膨脹海綿〔4〕。對(duì)照組：?jiǎn)渭冞M(jìn)行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，手術(shù)前麻醉，手術(shù)操作等與上述觀察組相同，但在手術(shù)過(guò)程中不放置淚囊支架〔5〕。

1.3.2術(shù)后處理 ①手術(shù)后應(yīng)用3 d敏感抗生素以防止術(shù)后感染；②手術(shù)后當(dāng)天患者未發(fā)生明顯活動(dòng)性出血后將鼻腔內(nèi)放置的膨脹海綿去除；③鼻腔分泌物清除要在鼻內(nèi)鏡的觀察下去除；④采用慶大霉素和地塞米松沖洗淚道1次/d；⑤用0.1%妥布霉素地塞米松眼藥水滴眼4～6次/d，1%呋麻滴鼻液滴鼻2～3次/d，使用7 d；⑥手術(shù)后1個(gè)月檢查確認(rèn)沒(méi)有明顯出血溢膿后去除淚囊支架。

1.4評(píng)判療效 治愈：無(wú)溢淚，鼻內(nèi)鏡下觀察淚囊造孔形成，患者溢膿、溢淚等表現(xiàn)消失，淚道沖洗順暢。有效：患者偶爾出現(xiàn)溢淚，鼻內(nèi)鏡觀察顯示形成良好的淚囊造孔，且造孔無(wú)皮化，患者流膿、溢淚等表現(xiàn)有所減輕，淚道沖洗順暢或者加壓后順暢。無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)減輕，淚道加壓沖洗仍不通暢，淚囊造孔發(fā)生閉鎖，淚囊造孔處粘連或堵塞，治愈和有效均視為手術(shù)成功〔6〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，采用百分比表示計(jì)數(shù)資料，兩組數(shù)據(jù)之間的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

手術(shù)后進(jìn)行隨訪，兩組均為49眼，1個(gè)月后對(duì)照組治愈28眼，有效6眼，無(wú)效15眼，有效率為69.4%，觀察組治愈30眼，有效5眼，無(wú)效14眼，有效率為71.4%，兩組比較無(wú)顯著差異(χ2=0.182 4，P>0.05)。6個(gè)月后對(duì)照組治愈30眼，有效6眼，無(wú)效13眼，有效率為73.5%，觀察組治愈38眼，有效6眼，無(wú)效5眼，有效率為89.8%，兩組有效率比較差異顯著(χ2=4.356，P<0.05)，12個(gè)月后對(duì)照組治愈32眼，有效6眼，無(wú)效11眼，有效率為77.6%，而觀察組治愈44眼，有效3眼，無(wú)效2眼，有效率為95.9%，兩組比較有效率有明顯差異(χ2=7.184，P<0.05)。

3 討 論

慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)病，患者中老年人較多。該病在臨床常見(jiàn)癥狀是流膿、溢淚等，這些癥狀是眼部感染的危險(xiǎn)因素，在老年性白內(nèi)障患者中最為常見(jiàn)，術(shù)前對(duì)患者要充分重視，且要在手術(shù)前治愈，防止發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)淚囊切除術(shù)雖然治療時(shí)操作簡(jiǎn)單，但治療過(guò)程中沒(méi)有對(duì)患者淚道進(jìn)行疏通，僅僅是對(duì)淚囊進(jìn)行切除，沒(méi)有從根本上解決問(wèn)題，患者術(shù)后生活質(zhì)量也沒(méi)有得到有效改善，是一種治標(biāo)不治本的方法，僅僅適用于淚囊腫瘤病人〔7，8〕。鼻EXT-DCR是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典手術(shù)，但該方法臨床操作困難，骨孔形成困難，容易造成出血，難以在老年患者中推廣應(yīng)用〔9〕。

鼻淚管支架術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性好、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)患者損傷小、手術(shù)出血少，術(shù)后不留切口瘢痕，手術(shù)成功率高。鼻淚管支架術(shù)不改變患者正常解剖學(xué)位置，對(duì)患者全身狀況要求低，而且即使手術(shù)失敗仍然可以通過(guò)鼻腔淚囊吻合術(shù)進(jìn)行二次治療。本文研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造孔術(shù)在老年慢性淚囊炎患者的治療中已取得良好的效果，采用該方法聯(lián)合淚囊支架術(shù)為老年慢性淚囊炎患者的治療提供了一種新的治療途徑，這對(duì)于減少患者痛苦，提高手術(shù)成功率相當(dāng)重要。

本次研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔聯(lián)合淚囊支架術(shù)應(yīng)用于老年慢性淚囊炎患者治療效果顯著，而且具有方法簡(jiǎn)便快捷、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)聯(lián)合淚囊支架術(shù)術(shù)操作準(zhǔn)確、對(duì)患者損傷小，手術(shù)方法安全、快捷，而且能夠?qū)颊弑乔徊∽冞M(jìn)行處理。該方法臨床應(yīng)用成功率高，患者術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)慢性淚囊炎又不宜行鼻EXT-DCR的老年人群尤其適用，能夠顯著提高老年慢性淚囊炎患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

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