張彩勤，張雪亮

(中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700)

中醫(yī)標本理論在臨床治療中應用頗廣，標和本是相對的概念，表示一種主與次的關系?！秲冉?jīng)》曰“病為本，工為標”，即從醫(yī)患關系的角度，病患和病證屬于本，醫(yī)工和其治療措施屬于標。病為本有兩層含義，一是“人的病”為本，即病人的病情和病理變化為本，應針對疾病本身辨證施治;一是“病的人”自身為本，病人的神機、正氣為本。疾病以人為基礎，病人遠比疾病復雜多變。相比之下，對于疾病的形成和演變來說，病人比疾病更關鍵。

“病的人”又包含形、神兩部分?！端貑枴乎蝉氛摗份d:“形弊血盡而功不應者何?岐伯曰:神不使也。帝曰:何謂神不使?岐伯曰:針石，道也。精神不進，志意不治，故病不可愈……營泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也?！奔础吧袷埂被蛘呤恰吧癫皇埂?，是影響醫(yī)者治療成敗的關鍵之一，神的不使會致使治療無效，甚至使任何醫(yī)療措施都無法施加，這對現(xiàn)代臨床治療有著非常重要的指導意義。

1 臨床中應避免病人“神不使”

“神不使”之“神”是指神機?！端貑枴の宄Ｕ笳摗氛f:“根于中者命曰神機，神去則機息”，“神者，正氣也”(《素問·針解》)?！吧瘛笨芍妇?、神氣和意志，它們都是來源于神機，是神機的反映。即人體生理功能、生命活動及抗御外邪的功能，都受神機的主宰，各種治療措施也依賴神機而發(fā)揮效能。神旺則各種治療方法均能發(fā)揮作用，否則雖有良醫(yī)妙藥亦不能取得療效，因此臨床中應避免病人“神不使”的情況。但是什么原因造成“神不使”呢?

1.1 病人“精神不進，志意不治”

“精神不進，志意不治”有兩方面含義:一是病人腦髓敗絕，元神已去，失去了靈機。處于這種狀態(tài)的病人縱然氣血不竭、形體不弊，但因某病人的元神已去，形體失去了主持，故其病證已屬不治。如各種原因所致的腦死亡、腫瘤晚期昏迷，常常是雖治亦如以水澆石，難得回春。提示我們“神機之存廢”是治療措施獲效的前提之一，即內經(jīng)所言“得神者昌，失神者亡”;二是病人心理上的“神不使”。病人才是根本，醫(yī)生只是輔助，醫(yī)生的治療手段是通過患者自身功能發(fā)揮作用的。如果患者不能配合治療，或對病魔絕望，或信巫不信醫(yī)，或諱醫(yī)忌藥，或不遵醫(yī)囑，或非理性阻抗必要的治療，則縱使醫(yī)者醫(yī)術再高超，治療措施也不會產(chǎn)生應有的效應。這就是心理上的“神不使”，即《內經(jīng)》所說的“精神不進，志意不治”、“拘于鬼神”、“惡于針石”、“病不許治”，最終結果只能是“病必不治，治之無功”。

1.2 病人機體“形弊血盡”

當疾病已到危重階段，病人“精壞神去，營衛(wèi)不可復收”，精氣、營衛(wèi)極度虛耗，形枯肉脫，臟腑虛廢，陰陽瀕于離絕?；颊叩臋C體處于這種狀態(tài)，則很難或根本不能對治療措施產(chǎn)生反應。張景岳《類經(jīng)·論治類》道:“行藥在乎神氣。故施治于外，則神應于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也。若以藥劑治其內，而臟氣不應，針艾治其外，而經(jīng)氣不應，此其神氣已去，而無可使矣，雖竭力治之，終成虛廢已爾，是即所謂不使也?！比鐞盒阅[瘤晚期、多系統(tǒng)多臟器功能衰竭終末期、獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)后期，醫(yī)生雖用盡各種治療措施，也斷難獲取萬一之效。

造成病人“形弊血盡”、“精氣弛壞，營泣衛(wèi)除”的主要因素，還包括患者“嗜欲無窮，而憂患不止”，即精神情志的過度刺激。這是因為神機的作用以精氣、營衛(wèi)為物質基礎，“血氣者，人之神”(《素問·八正神明論》)，而精氣營衛(wèi)氣血又與人的起居、情志變動有密切的關系。人類疾患的發(fā)作、疾患的嚴重程度、疾患的轉歸，與人的精神、情志以及生活方式相關聯(lián)。

此外，不恰當?shù)募膊≈委煼绞揭矔Σ∪说摹吧駲C”。腫瘤的現(xiàn)代治療如手術、放療、化療甚至生物治療，在治療腫瘤的同時都不可避免地損害機體正常功能，如治療過度則無不傷害人體正氣。而個別中醫(yī)師治療腫瘤時不辨患者陰陽虛實，全然不顧正氣的盛衰和病期早晚，完全按照現(xiàn)代藥理研究的結論，把有抗癌活性的中藥、毒藥迭加進行所謂抗癌治療，整張?zhí)幏綕M是清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結的中藥，治療的結果可能是病人的抗病免疫能力下降，病人神機、正氣衰敗，因而雖是治療卻會加速病人死亡。

2 如何避免病人“神不使”

2.1 標本相得，診治之要

“標本不得，邪氣不服”，指如果醫(yī)生病人之間不能進行良好配合、充分溝通，或者醫(yī)生的診斷和治療與病人病情不符，那么疾病是很難治療的。而“標本相得”則至少需要以下幾個因素。

2.1.1 擺正醫(yī)生和患者的位置 “標本相得”蘊含著主次關系，病人與醫(yī)生之間、病人及病情處于主要地位，醫(yī)生的一切治療措施都是圍繞病人這個“本”而定。醫(yī)生的作用是幫助患者恢復，疾病治療的效果根本上還要靠病人自身。

2.1.2 良好的醫(yī)患合作和醫(yī)患溝通 醫(yī)生在診治疾病過程中，不僅要準確把握其病情，還要全面了解病人的身心特點等，這樣才能在治療過程中根據(jù)需要針對性地引導病人。醫(yī)生要指導患者的飲食、起居、用藥，調節(jié)患者的精神情志，使其心態(tài)平和，正確對待疾病。醫(yī)者要鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立健康的生活方式，遵循醫(yī)囑密切配合治療，如此才能保障治療措施取得應有的療效。如果病人只是被動地接受治療，依賴各種治療方式，卻不發(fā)揮自己的精神力量，則即使治療方法優(yōu)良也達不到滿意的效果。

2.1.3 醫(yī)者需要完全把握病人的精氣神狀態(tài)

醫(yī)者要以病人的病證為依據(jù)，防止主觀武斷，力求找出疾病的病因病機，分析疾病和病人體質特點、心理、生活方式等關系，并根據(jù)病情的發(fā)展變化調整治療方案。“標本相得”需要病人充分透露展示其疾病信息，醫(yī)生則需完全把握病人的精氣神狀態(tài)，并采取正確的治療措施。

2.1.4 醫(yī)生必須能“知人治人” 醫(yī)生在治療過程中，要能考慮到影響患者疾病的各種因素，包括情志、起居、服藥、飲食、體質等。因此，醫(yī)生不僅需要相關的醫(yī)療技能，還需要“上知天文，下知地理，中知人事”?！安〉娜恕边h比“人的病”復雜多變，中醫(yī)不僅需要辨證辨病論治(中西醫(yī)的病種、病名)，更要求知人治人，中醫(yī)治病應是人、病兼治，因人施治、形神兼治，有時甚至強調治人重于治病。

2.2 因人制宜，形神兼治

“病的人”包括形與神兩部分?！饵S帝內經(jīng)》主張“形神合一”，神在廣義上是一切生命活動的總稱，在狹義上指精神、意識、思維等生理活動，形與神相互影響、密切關聯(lián)。“形為神宅，形生神;神役形，神乃形用”。形體的氣通血和、津液代謝正常是神產(chǎn)生的內在物質基礎，而病人神機是否健旺也決定了形體功能正常與否。形體的病變可以直接引起精神情志的異常，而精神情志也與疾患的發(fā)生、傳變、轉歸密切相關。醫(yī)生的治療措施能否發(fā)揮治療作用，取決于神之“使”與“不使”，即取決于人體能不能對治療措施作出反應。所以，中醫(yī)治病主張形神兼治，治人首先要治神。

在臨床治療時，要注意病人的精神狀態(tài)，醫(yī)生在診療疾病時應注意把握病人的心理活動。對于與精神情志密切相關的疾病，醫(yī)生要注意“調神以安形”，其方式可是對病人進行心理疏導，也可是精神方面的治療和調理;同時醫(yī)生也要注意“調形以安神”，采取治療措施改善病人臨床癥狀，減輕病人的痛苦，以此改善病人的精神和情緒狀態(tài)，提升病人戰(zhàn)勝疾患的信心和決心。

2.3 顧護神機，治病留人

“病為本”不僅指疾病為本，更是強調“患病之人”為本、病人的神機為本。中醫(yī)診治疾病應既關注人患的病，更重視患病的人，疾病診治最終的目的是為了“治病救人”或“留人治病”。

臨床上，病機的順逆取決于病人正氣的振奮或虛衰，特別是神使或神不使，一切的治療措施要通過患者自身才能取效。因此，在疾病治療過程中，醫(yī)生既要針對病證進行治療，更要保護和調遣患者自身的抗病能力，顧護患者的正氣和神機，防止過度治療。如在腫瘤治療過程中，存在“以疾病為中心，最大限度殺傷腫瘤細胞”這種觀念和治療方式，這不僅未充分考慮到疾病的病因病機，也太過強調醫(yī)工治療措施的作用，違背了“病為本、工為標”的主張。對于惡性腫瘤這類嚴重的情況，其治療要點應該是延長病人的生存期限，以及盡可能地提升病人的生存質量。在治療疾病的同時，不可傷害病患的正氣，不可攻其一點毀其全局，過度治療。否則，醫(yī)生的治療不僅起不到緩解作用，還可能加劇病情甚至導致死亡。

治病留人的思想在《黃帝內經(jīng)》中早有記載?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩?“大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒治病，十去其八;無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。”《素問·六元正紀大論》云:“大積大聚，其可犯者，衰其大半而止。”

總之，標本理論中“病為本、工為標”，主張病人的神機、正氣為本，治療措施為標，醫(yī)生在治療的同時，既要針對性的治療疾病，更要注意保存病人的神機，調動患者的正氣，以保障治療措施產(chǎn)生應有的效應。