祁建國(guó)，鄒 全，梁曉鷹，張震中

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腦病二科,烏魯木齊 830001)

動(dòng)脈粥樣硬化 (AS)是一種慢性、進(jìn)行性、多因素的全身性疾病，其所引起的疾病如心肌梗死、腦卒中、慢性腎功能不全、外周動(dòng)脈疾病等給人類造成了極大危害，也是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為腦梗死的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)[1]，故早期發(fā)現(xiàn) AS并加以干預(yù)顯得尤為重要。新近的研究表明，動(dòng)脈是 AS最常累及的部位，因其部位表淺，易被體表超聲檢測(cè)，故頸動(dòng)脈?？勺鳛橛^察全身動(dòng)脈粥樣硬化病變的窗口[2]。本研究采用高頻彩色多普勒儀測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度 (IMT)及觀察有無(wú)斑塊，通過(guò)分析頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)患者的危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，為中醫(yī)藥干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年3月至2012年5月因各種原因就診于新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的患者，并行頸部彩超檢查，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

頸動(dòng)脈超聲：①動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《超聲醫(yī)學(xué)》第4版，將頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度 (intima-mediathicknessIMT，IMT≥1．0mm 或有粥樣斑塊)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 危險(xiǎn)因素統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

1周內(nèi)測(cè)收縮壓>140 mmHg或舒張壓>90 mmHg，或目前正在服用抗高血壓藥物治療，既往確診為高血壓??；既往有確切糖尿病史，正在使用降血糖藥物；總膽固醇(total cholesterol，TC)>5.2 mmol/L；甘油三酯(triglyceride，TG)>1.7 mmol/L；低密度脂蛋白 (low density lipoprotein)LDL)>3.1 mmol/L；吸煙>10支/d，連續(xù)5年以上；飲酒>100 g/d，連續(xù) 5年以上；FIB>400 mg/L；以上情況視為異常。

1.4 中醫(yī)證候要素

根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，證候要素采用八綱辨證，虛證分氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛，實(shí)證分寒凝、痰濁、氣滯、血瘀；參照高等醫(yī)藥院校《中醫(yī)診斷學(xué)》第5版和國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局制定的《中醫(yī)病證治法術(shù)語(yǔ)-證候部分》[4]制定頸動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)證型和證候條目。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 納入對(duì)象一般情況(表1)

表1 納入105例CAS一般情況分析

2.2 105例CAS患者中醫(yī)證候頻次分布情況

表2顯示，經(jīng)采用證候聚類分型認(rèn)為，CAS以虛證為主，其中以肝腎陰虛最為明顯，其次為痰瘀，再次是血虛。

表2 CAS中醫(yī)證候要素分析

2.3 CAS患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和斑塊形成的證候分布

表3顯示，頸部血管內(nèi)膜增厚和有斑塊形成的中醫(yī)證候分布不同，氣虛、血虛與內(nèi)膜增厚有關(guān)，痰瘀、肝腎陰虛與斑塊形成有關(guān)。

2.4 CAS患者臨床癥狀分布情況

表4顯示，CAS患者中腦梗死占最多，其次是腦小血管病。

2.5 CAS中腦梗死患者的中醫(yī)證候分布

表5顯示，以肝腎陰虛最多，其次是痰瘀，再次是氣虛。

表3 中醫(yī)證候在有無(wú)斑塊形成上的分布

注：P<0.05

表4 CAS臨床癥狀分布

表5 CAS中腦梗死中醫(yī)證候分布

3 討論

目前，中醫(yī)界對(duì)AS的辨證分型不統(tǒng)一，缺乏制定國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。本研究得出頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床最為常見(jiàn)的證型以虛證為主，尤以肝腎陰虛突出，實(shí)證則以痰瘀為主，提示本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛為動(dòng)脈粥樣硬化的根本，而本虛-肝腎陰虛為基礎(chǔ)，與其他研究結(jié)果一致。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體一切疾病的發(fā)生發(fā)展都可以從邪正兩方面關(guān)系來(lái)分析。如《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。在腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，一方面，在人體自然衰老過(guò)程中，出現(xiàn)了包括細(xì)胞凋亡、自由基損傷和膠原膠聯(lián)在內(nèi)的多種病理過(guò)程對(duì)腦動(dòng)脈造成損害。由于這些損害在人體自然衰老的過(guò)程中發(fā)生緩慢，因此表現(xiàn)出的癥狀相對(duì)緩和。在腦動(dòng)脈硬化的中醫(yī)證候上通常表現(xiàn)為虛證，如本次研究過(guò)程中的“肝腎陰虛”和“氣血、血虛”的出現(xiàn)。另一方面，人體內(nèi)部由于不同原因出現(xiàn)的血脂、血糖代謝紊亂、血壓異常等因素，常會(huì)損及腦動(dòng)脈，導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生，并在中醫(yī)病機(jī)上表現(xiàn)為氣、火、痰、瘀等病理?yè)p害過(guò)程，如本次研究中的“痰瘀”和“血瘀”證的出現(xiàn)。而“虛”與“損”兩種中醫(yī)病機(jī)常會(huì)相互影響、共同作用而加重病情。所以在腦動(dòng)脈硬化的防治中，應(yīng)當(dāng)針對(duì)“虛損”的情況，合理進(jìn)行補(bǔ)虛和祛損的治療。

AS多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，從中醫(yī)理論出發(fā)，增齡、衰老與臟腑虛衰關(guān)系密切。氣是人體最基本的物質(zhì)，由腎中的精氣、脾胃吸收運(yùn)化水谷之氣和肺吸入的空氣幾部分結(jié)合而成。腎主水，水液代謝雖賴肺氣的通調(diào)和脾氣的轉(zhuǎn)輸、腎氣的蒸化，其中尤以腎的氣化蒸騰最為重要。動(dòng)脈硬化本質(zhì)是肝腎不足，由于肝腎虧虛，聚濕化痰，脂濁內(nèi)生，血滯為瘀，久延痰凝、血瘀。痰瘀互結(jié)，壅塞脈道，脈絡(luò)受損，脈道痹阻不暢，而成動(dòng)脈硬化，再發(fā)展到肝陽(yáng)化火生風(fēng)夾痰瘀上擾清空，而致發(fā)生中風(fēng)，均表明“痰瘀阻絡(luò)”是整個(gè)病證演變的決定性病理因素。因此，“痰瘀之成”為動(dòng)脈硬化，“痰瘀之變”為腦梗死，中醫(yī)學(xué)分析血脂異常主要指所說(shuō)的“無(wú)形之痰”，本虛標(biāo)實(shí)為其基本病機(jī)，病位從血到脈再到腦絡(luò)，無(wú)不以“痰瘀”為其病理特點(diǎn)[5]。

我們的研究表明，AS中內(nèi)膜的增厚與氣虛、血虛相關(guān)，斑塊的形成與痰瘀、肝腎陰虛相關(guān)。顧耘[6]的研究表明，具有補(bǔ)腎益氣作用的軟脈煎具有減輕頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度、縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和明顯改善中醫(yī)證候的作用，進(jìn)一步證實(shí)AS的病因病機(jī)是痰瘀為表、腎虛精血不足為本。研究亦提示，頸動(dòng)脈斑塊的形成與痰瘀有一定的相關(guān)性，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]，所以說(shuō)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)相關(guān)。

4 問(wèn)題與展望

本次調(diào)查對(duì)象只有105例腦動(dòng)脈硬化患者，病例數(shù)偏少必然影響了一些變量表達(dá)和證候歸納的精確性，因此有必要在今后的前瞻性臨床研究中對(duì)證候識(shí)別模式加以修改、補(bǔ)充和完善。而開(kāi)展多中心、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，是提高研究質(zhì)量、確保研究結(jié)論具有實(shí)際臨床意義的關(guān)鍵。

[1] Naga Y．Kitagawa K．Sakaguchi M，et al．Significance of earlier carotid atherosclerosis for stroke subtypes [J]．stroke，2001(3)：1780-1785.

[2] 王薇，趙冬，厚磊，等．1331人基線血壓水平及10血壓變化與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的研究[J]．中華心血管雜志，2004，32(11)：1017-1020.

[3] 張凡帆，龐鶴．動(dòng)脈硬化閉塞癥中醫(yī)證候要素文獻(xiàn)分布研究[J]．北京中醫(yī)藥，2012，31(3)：172-175.

[4] 鄧鐵濤，郭振球，程紹恩.中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984:100-123.

[5] 王秋風(fēng)．頸動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)證候特點(diǎn)及其與生存質(zhì)量相關(guān)性評(píng)價(jià)[D]．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2010．

[6] 顧耘.軟脈煎治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2004,31(8)：634-635.

[7] 劉龍濤，吳敏，張文高，等．虎杖苷對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的干預(yù)研究[J]．北京中醫(yī)藥，2009，28(3)：172-175.