姚獻(xiàn)花

在康復(fù)工作中發(fā)現(xiàn)引起患兒發(fā)育落后、運(yùn)動(dòng)異常的疾病很多，除腦性癱瘓外還可見于甲狀腺功能低下、染色體異常、遺傳代謝性疾病、腦白質(zhì)病、肌張力障礙等。這些引起患兒發(fā)育異常的疾病中惟有腦性癱瘓對(duì)康復(fù)治療反應(yīng)較好，其他原因進(jìn)行康復(fù)治療效果均不明顯?，F(xiàn)將2例誤診為腦性癱瘓患兒的診斷及治療過(guò)程報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 戊二酸尿癥誤診為腦性癱瘓 患兒1，女，1歲5個(gè)月，以“運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言發(fā)育落后1年余，伴間斷嘔吐5個(gè)月”為代主訴，于2011-09-05入住我院。系第二胎第一產(chǎn)，母孕38周時(shí)因羊水減少、臍帶扭轉(zhuǎn)、胎盤粘連行剖宮產(chǎn)娩出；出生體質(zhì)量2.7 kg；出生后哭聲較弱，輕度缺氧窒息史(阿氏評(píng)分不詳)；出生后第3天出現(xiàn)黃疸(黃疸較重，數(shù)值不詳)；新生兒期表現(xiàn)為多臥少動(dòng)、納少吐奶、易驚、喂養(yǎng)困難，體質(zhì)量增長(zhǎng)緩慢；于出生后第20天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、雙目上視、四肢僵硬，持續(xù)3～5 s緩解，遂入住鄭州市兒童醫(yī)院重癥病房治療。經(jīng)腦電圖檢查診斷為“癲癇”，給予托吡酯片(藥量及服藥時(shí)間不詳)治療，癲癇得到控制出院。因運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、智力發(fā)育落后診斷為“腦性癱瘓”，在我院康復(fù)治療近1年，療效不佳出院?；純河凇?個(gè)月前約每隔半個(gè)月嘔吐發(fā)作1次，每次持續(xù)1周后緩解；仍伴隨有運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、智力發(fā)育落后”，為進(jìn)一步診治于2011-09-05再次入住我院。既往史：新生兒期有肺炎、癲癇病史及頭孢曲松過(guò)敏史。家族史：無(wú)遺傳、傳染病史；其母有多囊卵巢病史，孕第一胎因發(fā)育停滯自然流產(chǎn)。查體示：體溫36.5 ℃，脈搏120次/min，呼吸頻率28次/min，體質(zhì)量8.5 kg；意識(shí)清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)差，形體消瘦，發(fā)育落后，反應(yīng)遲鈍，逗可笑出聲，可追視、追聲(追聲反應(yīng)慢)；顱腦外觀小，頭圍42 cm，前囟2 cm；仍豎頭不穩(wěn)，翻身動(dòng)作緩慢，全前傾坐位，手不知抓物，不會(huì)爬行，不會(huì)站立與行走；俯臥位短暫抬頭，肘支撐位，手握拳；仰臥位姿勢(shì)對(duì)稱，四肢屈曲；立位雙下肢支持體質(zhì)量，髖關(guān)節(jié)屈曲，膝過(guò)伸，尖足，足外翻，足弓塌陷。肌力檢查示：四肢肌力低，上肢肌力4+級(jí)，下肢肌力4-級(jí)。肌張力檢查示：肌張力低下，雙側(cè)足背屈角50°，左側(cè)腘窩角170°～180°，右側(cè)腘窩角150°，股角160°～170°。Vojta姿勢(shì)反射檢查示：拉起反射頭后垂，立位懸垂反射雙下肢自然伸展，尖足；俯臥位懸垂反射雙上肢屈曲，手握拳，拇指內(nèi)收，雙下肢自然伸展。原始反射檢查示：擁抱反射(moro反射)消失，側(cè)彎反射(±)，緊張性迷路反射(TLR)(-)，對(duì)稱性頸反射(STNR)(-)，非對(duì)稱性頸反射(ATNR)(-)，手把握反射(±)，足把握反射(±)，落傘反射(-)。雙側(cè)膝腱反射可引出，雙側(cè)巴氏征(+)，克氏征(-)，布氏征(-)。心肺檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肝腎功能檢查正常、傳染病四項(xiàng)檢查正常。2011-06-20顱腦MRI平掃示：第5、6腦室形成，顱內(nèi)未見異常。多次腦電圖檢查均可見到前額、額、中央高幅尖慢波及多棘慢波。于2011-10-15再次復(fù)查腦電圖示：仍可見到睡眠期雙側(cè)前額、額右側(cè)中央、額頂中高幅尖慢波、棘慢波間斷發(fā)放，同期未見臨床發(fā)作。入院診斷：(1)腦性癱瘓(肌張力低下型)并語(yǔ)言、智力發(fā)育落后；(2)癲癇；(3)小頭畸形。入院后給予按摩2次/d、針灸1次/d、低頻脈沖電等綜合治療，繼續(xù)使用抗癲癇藥物，癲癇無(wú)發(fā)作。經(jīng)1年余的綜合康復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、智力仍無(wú)明顯改善，考慮患兒是否有遺傳代謝問題。遂送血、尿于北京愛普藍(lán)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心進(jìn)行代謝病篩查質(zhì)譜分析與尿有機(jī)酸譜分析，結(jié)果顯示：血液檢查未見異常，尿液檢查提示低酮癥性二羧基酸尿癥、線粒體脂肪酸代謝障礙、戊二酸尿癥2型。

1.2 多巴有效型肌張力障礙誤診為腦性癱瘓 患兒2，女，5歲8個(gè)月，以“運(yùn)功障礙4年2個(gè)月，進(jìn)行性加重3個(gè)月”為代主訴，于2011-11-14入住我院。患兒于1歲6個(gè)月可獨(dú)立行走時(shí)發(fā)現(xiàn)雙足內(nèi)收、平衡性稍差、言語(yǔ)發(fā)育落后，遂至鄭州市某醫(yī)院就診，考慮為“腦性癱瘓”，給予康復(fù)治療1個(gè)月無(wú)效出院。2011年8月發(fā)現(xiàn)患兒病情加重，表現(xiàn)為不能獨(dú)立上下樓梯，獨(dú)走時(shí)間和距離縮短，獨(dú)走時(shí)足內(nèi)收，右側(cè)明顯，行走姿勢(shì)異常，平衡性差，易跌倒，下肢無(wú)力，有晨輕暮重現(xiàn)象，雙上肢意向性震顫明顯，語(yǔ)言欠清晰。于2011年10月至上海市某醫(yī)院就診，查顱腦磁共振血管造影(MRA)、MRI無(wú)明顯異常，考慮為“腦性癱瘓”，再次進(jìn)行康復(fù)治療1個(gè)月，療效仍不明顯。于2011-11-14日至我院就診，門診以“運(yùn)動(dòng)障礙原因待查”收住入院。入院查體示：體溫36.7 ℃，脈搏92次/min，呼吸頻率22次/min，體質(zhì)量20 kg；意識(shí)清楚，精神可，形體偏瘦，面色少華，營(yíng)養(yǎng)稍差；一般查體未發(fā)現(xiàn)異常；心肺聽診無(wú)異常。?？茩z查示：反應(yīng)尚可，語(yǔ)言、發(fā)育落后，言語(yǔ)欠清晰，雙上肢靈活性差、精細(xì)動(dòng)作差、意向性震顫明顯。立位雙足間距稍寬，雙足內(nèi)收，膝髖關(guān)節(jié)屈曲，獨(dú)走時(shí)平衡性欠佳，易跌倒，不能雙足蹦跳。肌力檢查示：雙下肢肌力偏弱，約4級(jí)；雙上肢可上舉過(guò)頭，動(dòng)作緩慢，肘關(guān)節(jié)屈曲，頭稍向右側(cè)歪斜，右側(cè)斜方肌稍緊張。肌張力檢查示：四肢肌張力稍高，Ashworth評(píng)級(jí)1級(jí)，雙上肢被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)稍抵抗，髖關(guān)節(jié)外旋，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)稍抵抗，股角100°，足背屈角80°，腘角130°。指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)等共濟(jì)失調(diào)征完成差，直線行走不能，聳肩對(duì)稱有力。病理反射示：雙膝腱反射亢進(jìn)，跟腱反射存在，自然雙側(cè)巴氏征(+)，踝陣攣(+)。既往史：患兒生長(zhǎng)、發(fā)育落后(4個(gè)月抬頭，6個(gè)月會(huì)坐，1歲會(huì)爬，1歲6個(gè)月會(huì)走，2歲會(huì)說(shuō)話)，言語(yǔ)欠清晰。入院診斷為運(yùn)動(dòng)障礙原因待查：(1)遺傳性痙攣共濟(jì)失調(diào)？(2)小兒遺傳性痙攣截癱？(3)先天性肌肉??？(4)肝豆?fàn)詈俗冃裕咳朐汉蠼o予按摩、針灸、低頻脈沖電及中藥熏蒸治療，同時(shí)做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。于2011-11-15檢查乙肝表面抗原≥225 μg/L。免疫檢查示：人類免疫缺陷病毒(-)，梅毒螺旋體特異性抗體(-)，梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(-)，丙肝病毒抗體(-)。查乙肝五項(xiàng)示：乙肝表面抗原 (+)，乙肝表面抗體(-)，乙肝e 抗原 (+)，乙肝e 抗體 (-)，乙肝核心抗體(+)。便常規(guī)示：黃色、軟便、無(wú)黏液，余未發(fā)現(xiàn)；銅藍(lán)蛋白245.46 mg/L。肝腎功能檢查示：總膽紅素 9.20 μmol/L，直接膽紅素 2.3 μmol/L，間接膽紅素 6.9 μmol/L，總蛋白 71.6 g/L，清蛋白48.8 g/L，球蛋白 22.8 g/L，白球比2.1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶36 U/L，堿性磷酸酶327 U/L，乳酸脫氫酶213 U/L，肌酸激酶113 U/L，肌酸激酶同工酶33 U/L，肌酐32.8 U/L，尿酸413 μmol/L，尿素氮3.93 mmol/L，磷1.68 mmol/L。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×109/L，紅細(xì)胞4.6×1012/L，血小板計(jì)數(shù)268×109/L，血紅蛋白130 g/L，血細(xì)胞比容39.4 %，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.474，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.462，單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.048，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.012。尿常規(guī)無(wú)異常。顱腦MRI平掃示：雙側(cè)頂葉腦白質(zhì)區(qū)對(duì)稱異常信號(hào)，考慮可能為腦白質(zhì)髓鞘化發(fā)育不良。肝臟彩色超聲示；肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)。乙肝病毒監(jiān)測(cè)(HBV-DNA)值1.10E+8 U/ml。2011-11-24于河南省職業(yè)病醫(yī)院檢測(cè)24 h尿銅5.2 μg。我院肌電圖檢查報(bào)告提示：雙正中神經(jīng)刺激，分別于左右中央，頸7、埃爾布( Erb)氏點(diǎn)記錄；軀體感覺誘發(fā)電位：各波譜潛伏期正常；雙脛神經(jīng)刺激，分別于左右腘窩中央記錄；軀體感覺誘發(fā)電位：各波潛伏期正常。請(qǐng)我院眼科醫(yī)師會(huì)診，眼底檢查未發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查排除肝豆?fàn)詈俗冃裕灰蛟\斷不明、康復(fù)治療效果不好，建議患者到北京進(jìn)一步確診。經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診治，給予口服美多巴31.2 mg/d，患兒于用藥當(dāng)天病情明顯改善，獨(dú)走時(shí)間延長(zhǎng)，疲勞現(xiàn)象輕微，雙足內(nèi)收減輕，故確診為多巴有效型肌張力障礙。1個(gè)月后隨診患兒行走姿勢(shì)異常明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

2.1 戊二酸尿癥2型 戊二酸尿癥2型又稱多種?；o酶A脫氫酶缺乏( multiple acy-l CoA dehydrogenase deficiency，MADD)為常染色體隱性遺傳線粒體能量代謝障礙性疾病[1]，1976年由Przyrembel首先報(bào)道，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肌力低下、高氨血癥、代謝性酸中毒等癥狀。戊二酸尿癥2型臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可分為新生兒型和遲發(fā)型兩大類。新生兒型常于出生后數(shù)日即出現(xiàn)呼吸困難、肌張力低、低血糖、代謝性酸中毒、高氨血癥，病情危重，多于新生兒早期死亡。遲發(fā)型患兒可在出生后數(shù)周出現(xiàn)間歇發(fā)作性嘔吐、低血糖癥和酸中毒，或在兒童期無(wú)任何癥狀，成人期出現(xiàn)發(fā)作性嘔吐、低血糖、肝大和近端肌病。其他臨床表現(xiàn)有進(jìn)行性脂質(zhì)沉積性肌病、肉堿缺乏或進(jìn)行性椎體外系運(yùn)動(dòng)障礙等[1]。該病依靠臨床表現(xiàn)診斷較難，主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查確診。

患兒1出生時(shí)有缺氧窒息史，新生兒期抽搐，喂養(yǎng)困難，體質(zhì)量增長(zhǎng)緩慢，運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、智力發(fā)育落后，姿勢(shì)異常，肌張力低下表現(xiàn)符合腦性癱瘓?jiān)\斷[2-3]。但是，此患兒除高危因素及發(fā)育落后、肌張力低下外，還出現(xiàn)間歇性嘔吐，并且對(duì)康復(fù)治療無(wú)效，不完全符合腦性癱瘓康復(fù)規(guī)律。經(jīng)遺傳代謝檢查確診為戊二酸尿癥2型。遂調(diào)整治療方案，給予維生素B2(VitB2) 5 mg/次，2次/d及左卡尼丁5 ml/次，2次/d口服治療；并囑患兒家屬給予患兒低蛋白飲食，治療1個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)。梁雁等[4]報(bào)道2例患兒在低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食控制的基礎(chǔ)上，應(yīng)用VitB2進(jìn)行治療，取得較好的臨床效果。

2.2 多巴有效型肌張力障礙 肌張力障礙是指主動(dòng)肌與拮抗肌收縮不協(xié)調(diào)或過(guò)度收縮引起的以肌緊張異常動(dòng)作和異常姿勢(shì)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。依據(jù)病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性與遺傳有關(guān)，研究證明遺傳性肌張力障礙可以呈常染色體隱性遺傳，也可以呈常染色體顯性遺傳和性染色體遺傳；而常染色體顯性遺傳型多巴反應(yīng)性肌張力障礙患者的臨床癥狀較輕[5]。目前至少發(fā)現(xiàn)了14種不同的遺傳性肌張力障礙綜合征(DYT1-14)，其中多數(shù)具有較明顯的表型[6]；繼發(fā)性肌張力障礙有的與遺傳有關(guān)，有的是外源性因素引起的。原發(fā)性肌張力障礙根據(jù)年齡可分為兒童型與成年型，根據(jù)藥效反應(yīng)可分為多巴有效型和多巴無(wú)效型肌張力障礙。多巴有效型肌張力障礙是一種兒童型肌張力障礙的變異性，發(fā)病年齡早，且肌張力障礙具有明顯的晝間變化，是應(yīng)用左旋多巴療效較明顯的罕見運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，基因定位于14q 32.1，發(fā)病機(jī)制是由于多巴胺合成異常所致[7]。臨床表現(xiàn)為：(1)起病年齡較早；(2)緩慢起??；(3)異常肌張力和姿勢(shì)間歇出現(xiàn)；(4)左旋多巴療效明顯[8]。故本組患兒2可以確診為多巴有效型肌張力障礙。

患兒2雖存在運(yùn)動(dòng)落后，行走姿勢(shì)異常，肌張力增高，語(yǔ)言不清的臨床表現(xiàn)，卻忽視了無(wú)明顯高危因素及癥狀進(jìn)行性加重和晨輕暮重的臨床特點(diǎn)，導(dǎo)致誤診為腦性癱瘓，進(jìn)行康復(fù)治療效果較差。

臨床提示：

通過(guò)對(duì)本文2例誤診為腦性癱瘓康復(fù)治療患兒的診治過(guò)程進(jìn)行分析，提示在康復(fù)醫(yī)學(xué)的隊(duì)伍中仍然有一部分醫(yī)生沒有正確掌握腦性癱瘓的定義及診斷條件。由于康復(fù)醫(yī)學(xué)涉及的知識(shí)范圍較廣，其涉及肌肉、骨骼、解剖以及神經(jīng)系統(tǒng)病變、遺傳及遺傳代謝性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等，凡是能引起發(fā)育障礙、運(yùn)動(dòng)落后、姿勢(shì)異常時(shí)，在診斷與治療方面均與康復(fù)醫(yī)學(xué)有關(guān)。故建議康復(fù)工作者加深對(duì)腦性癱瘓的認(rèn)識(shí)，避免誤診。

1 左啟華.小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：488-489.

2 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組.小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型[J].中華兒科雜志，2005，43(4):262.

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