張東賓， 杜建時，趙世光，韓冬梅

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

注：*為t值

隨著人民生活水平的提高和人口老齡化進程的加快，國內(nèi)下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)的發(fā)病率逐年升高[1]。ASO多累及髂股動脈，因發(fā)病率和致殘率較高，嚴重危害患者身體健康，影響生存質(zhì)量，給家庭及社會帶來沉重負擔[2-3]。隨著經(jīng)皮球囊成形術(shù)及支架植入術(shù)等方法的相繼開展，血管腔內(nèi)介入治療在外周血管病變的應用不斷增多[4-7]。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法主要是人工血管或自體血管旁路移植術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且治療范圍局限，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)已成為首選術(shù)式[1,8-9]。本研究回顧性分析了吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院二部血管外科2011年9月—2013年11月住院確診為117例ASO患者的臨床資料，進一步探討髂動脈合并股動脈長段狹窄或閉塞的腔內(nèi)介入治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為髂動脈閉塞合并股動脈長段狹窄或閉塞患者，其中57例行髂動脈球囊擴張+支架植入術(shù)，股動脈未做處理，作為A組；60例患者行髂動脈及股動脈狹窄或閉塞動脈球囊擴張+支架植入術(shù)，作為B組。兩組患者的基礎(chǔ)臨床資料間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。本研究為回顧性分析，術(shù)前均已向患者詳細介紹病情、手術(shù)指征、手術(shù)適應證及術(shù)后并發(fā)癥等風險，患者本人及其家屬對手術(shù)相關(guān)內(nèi)容均表示明白及理解。

1.2 病例入選標準 符合ASO的診斷標準，且有伴隨癥狀，術(shù)前踝肱指數(shù)(ABI)、血管彩超、非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(即CT血管造影，CTA)、核磁共振動脈血管造影(MRA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)證實為髂動脈閉塞，合并股動脈長段狹窄或閉塞的患者。

1.3 病例排除標準 大動脈炎等結(jié)締組織疾病；不合并膝下流出道段差的患者；伴有重要臟器衰竭或嚴重功能障礙者。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準備 (1)對兩組患者的全身情況及病變程度進行綜合評估,根據(jù)研究對象實際情況制定個體化綜合治療方案。(2)術(shù)前7 d口服阿司匹林片(拜阿司匹靈)100 mg，1次/d；硫酸氫氯吡格雷(波立維)75 mg，1次/d，阿托伐他汀鈣片(立普妥)20 mg，1次/d?；蛐g(shù)前8 h頓服波立維300 mg聯(lián)合阿托伐他汀鈣片40 mg。(3)控制血壓<150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),控制空腹血糖<7 mmol/L。(4)術(shù)前6 h禁食水，以防術(shù)中嘔吐、誤吸。(5)穿刺部位備皮，術(shù)前導尿。

1.4.2 手術(shù)步驟 穿刺后置入導絲及導管鞘，應用導管造影了解病變范圍及程度，交換導絲，開通閉塞段，根據(jù)病變情況選擇不同直徑和長度的球囊擴張病變段。操作過程中，給予靜脈注射肝素鈉80 U/kg使全身肝素化，防止急性血栓形成。支架植入后再次造影明確支架位置，對支架形態(tài)不滿意者可再次行球囊擴張，使支架更好地貼附血管壁。術(shù)后確定患肢足背及脛后動脈的搏動情況。于局麻或靜脈吸入復合麻醉下拔出導管鞘，對穿刺血管進行縫合修補，止血確切后逐層縫合。再次確定患肢足背及脛后動脈的搏動情況。

1.4.3 手術(shù)時間 兩組患者手術(shù)時間和熒光時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。

1.4.4 術(shù)后用藥 術(shù)后兩組患者均使用低分子肝素鈉(希氟全)4 250萬U皮下注射，監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)等出凝血相關(guān)指標，對低分子肝素禁忌的患者可用阿加曲班替代。出院后給予利伐沙班10 mg/次，1次/d 口服，維持抗凝?？鼓委熜鑸猿?年以上者可改為抗血小板治療，同時控制高血壓、糖尿病、冠心病等其他基礎(chǔ)疾病。

Table2 Comparison of operation and fluorescence times between the two groups

組別例數(shù)手術(shù)時間熒光時間A組57 92 35±7 03 20 12±2 41B組60181 57±11 2344 83±3 46t值51 1944 67P值<0 05<0 05

1.5 術(shù)前和術(shù)后觀察指標 分別于術(shù)前和術(shù)后當天檢查ABI和跛行距離。

1.6 隨訪觀察指標 采取門診復查形式，分別于術(shù)后1、6、12、18、24個月時進行隨訪，隨訪指標包括ABI、患肢血管通暢率、跛行距離及保肢率。

2 結(jié)果

兩組患者患肢的血管開通率和技術(shù)成功率均為100.0%。A組57例患者共57條患肢，植入支架60枚，其中3條患肢髂動脈各植入2枚；B組60例患者共60條患肢，植入支架185枚，55條患肢髂動脈各植入支架1枚，余5條患肢髂動脈各植入支架2枚，60條患肢股動脈各植入支架2枚。

2.1 術(shù)后臨床指標 兩組患者下床時間和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。B組患者手術(shù)費用和總住院費用均多于A組(P<0.05，見表4)。

表6 兩組患者術(shù)后隨訪ABI比較Table 6 Comparison of ABI in the follow-up after operation between the two groups

表9 兩組患者術(shù)后隨訪跛行距離比較Table 9 Comparison of claudication distance in the follow-up after operation between the two groups

Table3 Comparison of ambulation time and hospital stay time between the two groups

組別例數(shù)下床時間(h)住院時間(d)A組5721 46±2 5625 52±2 93B組6021 90±2 3425 05±2 04t值1 020 76P值0 760 34

Table4 Comparison of surgery cost between the two groups

組別例數(shù)手術(shù)費用總住院費用A組5736926 4±126 848743 3±109 9B組6078596 4±113 791085 8±132 0t值67 4671 35P值<0 05<0 05

2.2 治療效果

2.2.1 ABI 兩組患者術(shù)后當天ABI均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，且術(shù)后當天兩組ABI間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。A組術(shù)后1、6、12、18個月時ABI低于B組，但術(shù)后24個月時高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表6)。

表5 兩組患者術(shù)前和術(shù)后ABI比較

Table5 Comparison of ABI before and after operation between the two groups

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后當天A組570 37±0 100 78±0 02?B組600 40±0 121 03±0 08?t值1 7816 32P值>0 01<0 05

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.2.2 術(shù)后患肢血管通暢率 術(shù)后1個月，兩組患者患肢血管通暢率均為100%，術(shù)后6、12、18、24個月時A組患肢通血管暢率均高于B組(P<0.05，見表7)。

2.2.3 跛行距離 兩組患者術(shù)后當天跛行距離均較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組術(shù)后當天跛行距離短于B組(P<0.05，見表8)。A組術(shù)后1、6、12、18個月時跛行距離均短于B組(P<0.05)，但術(shù)后24個月時A組跛行距離長于B組(P<0.05，見表9)。

Table7 Comparison of limb patency rate in the follow-up after operation between two groups

組別術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月術(shù)后18個月術(shù)后24個月A組10097±289±281±178±2B組10083±275±367±356±3t值0 0031 1031 8629 1446 82P值1 00<0 05<0 05<0 05<0 05

Table8 Comparison of claudication distance before and after operation between the two groups

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后當天A組57148 6±26 0521 5±19 7?B組60151 8±18 5674 7±22 4?t值0 7639 22P值>0 05<0 05

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.2.4 保肢率 隨訪24個月時A組所有患者肢體均保留，B組有1例患者因病情進展行患肢截肢術(shù)(1條肢體)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 A組有3例患者于穿刺點位置有皮下少量滲血，1例患者出現(xiàn)患肢遠端急性動脈血栓形成。B組中有5例穿刺點位置滲血，2例患者出現(xiàn)患肢遠端急性動脈血栓形成，2例出現(xiàn)造影劑腎病。

3 討論

髂股動脈閉塞是引起下肢缺血的常見病因，且發(fā)病率逐年升高[10]。近年來隨著介入技術(shù)和材料的不斷改進，血管腔內(nèi)治療技術(shù)在臨床上已有超越傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢[11]，且對于髂動脈無明顯病變，合并股動脈長段狹窄或閉塞的血管病變，腔內(nèi)介入治療的成功率及遠期通暢率得到進一步提高[12-13]。另有文獻報道球囊導管成形術(shù)的即時成功率在髂動脈為90%～96%,股-腘動脈為80%～92%，術(shù)后2年髂動脈的通暢率為87%，而股-腘動脈僅為50%～84%[14]。采用經(jīng)皮球囊成形術(shù)后出現(xiàn)血管彈性回縮或動脈夾層后再聯(lián)合應用支架植入術(shù)，可以顯著提高即時成功率和遠期血管通暢率。臨床試驗證明經(jīng)球囊擴張聯(lián)合支架植入術(shù)用于治療髂股動脈硬化閉塞癥，具有較高的成功率和遠期通暢率[15-18]。Show等[19]報道髂動脈支架植入術(shù)后血管近期通暢率為97%。也有報道顯示，術(shù)后隨訪1年血管通暢率為95.5%[20]；Strecker等[21]報道術(shù)后隨訪3、4、5年的血管通暢率分別為85%、84%、79%。還有資料顯示，髂動脈PTA治療后5年通暢率可達70%以上[22]。一項前瞻性多中心試驗對300例患者行PTA及同期支架植入治療，結(jié)果顯示5年通暢率可達68%[23]。本研究對髂動脈閉塞合并股動脈長段狹窄或閉塞患者A組行髂動脈球囊擴張+支架植入術(shù)，股動脈長段病變未做處理，B組行髂動脈及股動脈狹窄或閉塞病變血管球囊擴張+支架植入術(shù)。結(jié)果顯示，A組術(shù)后1～18個月時的患肢血管暢通率均高于B組，A組術(shù)后24個月時的患肢血管通暢率為(0.78±0.02)%，高于B組的(0.56±0.03)%，但仍低于文獻報道。本組患者隨訪時間較短，今后應延長隨訪時間進行深入研究。

本研究顯示，A組患者手術(shù)費用和總住院費用均低于B組；從長期效果來看，因A組患者僅開通髂動脈閉塞段血管，而B組患者髂股病變段均給予開通，所以A組患肢術(shù)后1～18個月隨訪時ABI低于B組，且A組患者的跛行距離在術(shù)后1～18個月隨訪時也明顯低于B組。但正是因為B組髂股病變段均處理致使支架植入數(shù)量及總長度均大于A組，且對側(cè)支循環(huán)血管影響較大，所以在術(shù)后隨訪至24個月時，A組的ABI高于B組，且A組的跛行距離也大于B組；若延長隨訪時間深入研究對比分析，相信會更有說服力。由此看來，單純處理髂動脈病變不僅可以提高患者依從性，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中的熒光時間及手術(shù)并發(fā)癥，且在患者的生活質(zhì)量得到改善的同時，受益也更長遠。

總之，對于髂動脈閉塞合并股動脈長段狹窄或閉塞的患者宜首選血管腔內(nèi)治療，且單獨處理髂動脈的遠期療效要好于同時處理髂動脈和股動脈病變血管的療效，這不僅為周圍血管腔內(nèi)治療提供了新的思路，也提醒血管外科醫(yī)師在今后的工作中要把握治療的尺寸，避免過度治療。

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