盛富強(qiáng)，賀茂榮，費(fèi)萍燕，沈國(guó)英

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

注：*為t值；ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB=血管緊張素受體阻斷劑，CCB=鈣離子拮抗劑

表2 兩組患者QRS波時(shí)限比較Table 2 Comparison of the QRS duration between the two groups

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與RVOT間隔部起搏組比較，▲P<0.05

心臟起搏是臨床治療癥狀性緩慢型心律失常的有效手段。研究表明，過(guò)多的右室心尖部(RVA)起搏能夠?qū)е禄颊咦笫夜δ軔夯?，并且增加心房纖顫的發(fā)生率[1]。因此，臨床上要求醫(yī)生尋求更為合適的右室起搏位點(diǎn)以減少RVA起搏給患者帶來(lái)的負(fù)面影響。右室流出道(RVOT)間隔部起搏被認(rèn)為更接近生理性起搏，在臨床上備受廣大電生理醫(yī)生的青睞。然而，有關(guān)RVOT間隔部起搏對(duì)患者左室功能的影響報(bào)道不一[2]。本研究通過(guò)對(duì)比分析RVOT間隔部起搏與RVA起搏對(duì)老年病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)患者左室功能的影響，為臨床選擇更好的心臟起搏位點(diǎn)治療癥狀性緩慢型心律失常提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2012年3月—2013年3月在松江區(qū)中心醫(yī)院診斷為SSS的老年患者65例，SSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)文獻(xiàn)[3]，其中男40例，女25例；年齡62～76歲，平均(70.6±10.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有起搏器植入I類(lèi)適應(yīng)證；(2)基礎(chǔ)狀態(tài)下動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè)提示具有自身房室傳導(dǎo)；(3)無(wú)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯與心房纖顫發(fā)作；(4)接受永久起搏器(DDD)植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)癥狀的竇房結(jié)功能障礙者；(2)雖有類(lèi)似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀與心動(dòng)過(guò)緩無(wú)關(guān)者；(3)非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩者。依據(jù)右室起搏位點(diǎn)的不同，將其分為RVOT間隔部起搏組(33例)和RVA起搏組(32例)。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成及高血壓、糖尿病、冠心病患病率等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 起搏器植入方法 手術(shù)時(shí)局部麻醉下常規(guī)切開(kāi)左側(cè)頭靜脈，若頭靜脈途徑失敗，則改為穿刺左鎖骨下靜脈。電極放置：(1)RVOT間隔部起搏組在X線透視下先用彎鋼絲將Medtronic CapSure Fix Novus 5076主動(dòng)固定電極送至RVOT，參見(jiàn)文獻(xiàn)[4] 的方法將右室主動(dòng)固定電極固定在RVOT間隔部，即在左前斜位40°透視下右室主動(dòng)固定電極頭端指向脊柱，并以起搏奪獲下最窄QRS波時(shí)限的部位為最佳位點(diǎn)，定位良好后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)12～16圈將電極頂部的螺旋旋入心肌；(2)RVA起搏組在后前位透視下將被動(dòng)電極固定于RVA。根據(jù)心房電極植入操作常規(guī)，植入右房被動(dòng)電極，固定于右心耳，右房、右室電極參數(shù)測(cè)試滿意后，分別與脈沖發(fā)生器連接，將其植入左側(cè)的起搏器囊袋中，分層縫合囊袋皮下組織與皮膚，無(wú)菌紗布包扎傷口。術(shù)后即刻行心電圖檢查，并定期到門(mén)診隨訪。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) (1)術(shù)前行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測(cè)定QRS波時(shí)限，選取體表心電圖中QRS波時(shí)限最寬的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期的QRS波時(shí)限，取其均值(術(shù)后測(cè)量QRS波時(shí)限，取其均值)；利用超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)與左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(2)術(shù)中記錄體表心電圖，測(cè)量QRS波群時(shí)限。(3)術(shù)后6個(gè)月，記錄體表心電圖，測(cè)量QRS波群時(shí)限；調(diào)取起搏器儲(chǔ)存數(shù)據(jù)，記錄每位患者累計(jì)右室起搏百分比(即隨訪期間心室起搏計(jì)數(shù)占所有心室事件的比例)；行超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEDD、LVESD與LVEF。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者QRS波時(shí)限比較 RVOT間隔部起搏組與RVA起搏組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后6個(gè)月QRS波時(shí)限比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較顯示，術(shù)前兩組QRS波時(shí)限比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中與術(shù)后6個(gè)月RVOT間隔部起搏組QRS波時(shí)限短于RVA起搏組(P<0.05)。組內(nèi)比較顯示，兩組術(shù)中、術(shù)后6個(gè)月QRS波時(shí)限與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 兩組患者累計(jì)右室起搏百分比的比較 術(shù)后6個(gè)月RVOT間隔部起搏組累計(jì)右室起搏百分比為(56±44)%，RVA起搏組為(53±46)%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.735，P=0.962)。

Table3 Comparison of the data indicated left ventricular function between the two groups before and 6 months after surgery

組別例數(shù) LVEDD(mm)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 LVESD(mm)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 LVEF(%)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月RVOT間隔部起搏組3351 8±5 152 5±6 2 33 6±5 434 5±5 60 61±0 070 58±0 08 RVA起搏組3250 9±6 158 7±5 9?32 4±6 334 8±5 70 62±0 040 51±0 09?t值0 9742 3160 8520 8720 9382 013P值0 3750 0210 3910 3860 3770 041

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)經(jīng)，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月左室功能指標(biāo)比較 術(shù)前兩組LVEDD、LVESD、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月RVA起搏組LVEDD大于RVOT間隔部起搏組，LVEF低于RVOT間隔部起搏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 RVOT間隔部起搏組LVEDD、LVESD、LVEF術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RVA起搏組LVEDD術(shù)后6個(gè)月大于術(shù)前，LVEF術(shù)后6個(gè)月低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

3 討論

在植入心室被動(dòng)固定電極導(dǎo)線時(shí)，因其具有簡(jiǎn)單、易行及安全的特點(diǎn)，使得RVA成為臨床上常被選取的起搏位點(diǎn)。然而，有關(guān)研究表明，RVA起搏可導(dǎo)致左室功能受損，其機(jī)制可能與RVA起搏引起左室電活動(dòng)與機(jī)械活動(dòng)不同步有關(guān)[5]。當(dāng)RVA累計(jì)右室起搏百分比超過(guò)40%時(shí)，RVA起搏導(dǎo)致左室功能受損與患者采用的起搏模式雙腔頻率應(yīng)答(DDDR)或單腔頻率應(yīng)答(VVIR)無(wú)關(guān)[1]，進(jìn)一步說(shuō)明RVA起搏是導(dǎo)致左室功能受損的主要原因。因此，臨床上需要電生理醫(yī)生尋求更為接近生理性起搏的位點(diǎn)，以減少類(lèi)似RVA起搏對(duì)左室功能帶來(lái)的負(fù)面影響。因RVOT間隔部更臨近正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，使得RVOT間隔部起搏能夠盡可能模擬正常心臟傳導(dǎo)，盡可能使心室激動(dòng)與機(jī)械活動(dòng)同步，理論上能夠獲得更好的血流動(dòng)力學(xué)效果。

主動(dòng)固定電極導(dǎo)線的出現(xiàn)，使得RVOT間隔部起搏成為可能。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，主動(dòng)固定電極能夠良好的定位于RVOT間隔部并保持良好的起搏閾值，使得RVOT間隔部成為主動(dòng)固定電極起搏常被采用的起搏位點(diǎn)[6]。有研究表明，RVOT間隔部起搏較RVA起搏能夠減少左室機(jī)械不同步、減少左室重構(gòu)并保存左室功能[7-8]。其結(jié)論被Wang等[9]的研究進(jìn)一步證實(shí)：RVOT起搏較RVA起搏能改善左室整體電機(jī)械延遲與左室內(nèi)機(jī)械延遲，提升左室局部運(yùn)動(dòng)能力。另外，一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)(29.0±10.0)個(gè)月的隨訪研究結(jié)果表明，RVOT間隔部起搏對(duì)LVEDD、LVESD與LVEF均無(wú)明顯影響；而RVA起搏的LVESD大于RVOT間隔部起搏，LVEF低于RVOT間隔部起搏；并且RVA起搏使心室間機(jī)械不同步及左室內(nèi)機(jī)械不同步均增加[10]。

RVA起搏時(shí)QRS波時(shí)限可以反映左室的不同步，QRS波時(shí)限增加表明左室不同步增加，最終可導(dǎo)致左室功能損害。本研究結(jié)果顯示，在基線資料與累計(jì)右室起搏百分比相似的條件下，行植入起搏器術(shù)后6個(gè)月的老年SSS患者RVA起搏組與RVOT間隔部起搏組QRS波時(shí)限均較術(shù)前增加，同時(shí)RVA起搏組QRS波時(shí)限較RVOT間隔部起搏組增加更為明顯。引起QRS波時(shí)限延長(zhǎng)的因素包括：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心功能不全與心肌缺血等。由于本研究?jī)山M患者基線臨床特征相似，可排除因心肌肥厚與心肌缺血的差異所致QRS波時(shí)限延長(zhǎng)。另外兩組植入起搏器6個(gè)月與術(shù)中QRS波時(shí)限無(wú)顯著差異。提示心臟擴(kuò)大與心力衰竭在引起兩組患者QRS波時(shí)限延長(zhǎng)中的作用有限，說(shuō)明右室不同起搏位點(diǎn)是引起QRS波時(shí)限差別的主要原因。由QRS波時(shí)限增加在RVA起搏組更明顯，進(jìn)一步提示RVA起搏較RVOT間隔部起搏引起更嚴(yán)重的左室不同步。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月RVA起搏組LVEDD大于RVOT間隔部起搏組，LVEF低于RVOT間隔部起搏組；RVA起搏組LVEDD術(shù)后6個(gè)月大于術(shù)前，LVEF術(shù)后6個(gè)月低于術(shù)前，而RVOT間隔部起搏組LVEDD、LVESD、LVEF術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較無(wú)明顯變化。說(shuō)明RVA起搏組左室功能較RVOT間隔部起搏組及術(shù)前均明顯下降，即提示RVOT間隔部起搏對(duì)老年SSS患者左室功能地保持優(yōu)于RVA起搏，與上述隨訪研究結(jié)果相似。然而，Victor等[11]發(fā)現(xiàn)RVOT起搏在對(duì)LVEF、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及最大氧攝取率方面并不優(yōu)于RVA起搏。之所以導(dǎo)致上述RVOT間隔部起搏對(duì)左室功能影響結(jié)果不一致，可能與電極導(dǎo)線并非均定位于間隔部及與不同的研究對(duì)象和隨訪時(shí)間有關(guān)。

綜上所述，RVOT間隔部起搏對(duì)老年SSS患者左室功能的保持優(yōu)于RVA起搏，為臨床選擇合適的起搏位點(diǎn)提供了參考依據(jù)。但本研究中尚存在不足之處，如因隨訪過(guò)程中，測(cè)定心房、心室起搏電極導(dǎo)線閾值、感知、阻抗均分別符合心房、心室電極導(dǎo)線植入時(shí)的要求，所以在隨訪過(guò)程中沒(méi)有進(jìn)一步行胸片或超聲心動(dòng)圖檢查明確有無(wú)電極導(dǎo)線移位、穿孔，同時(shí)也沒(méi)有進(jìn)行心房、心室電極導(dǎo)線術(shù)前與術(shù)后參數(shù)的組內(nèi)比較及組間比較。因此，今后尚需大樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪進(jìn)一步證實(shí)。

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