廣東省揭西縣五云鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 揭西 515422

外固定支架治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折39例療效分析

彭東黃錦如

廣東省揭西縣五云鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 揭西 515422

目的探討外固定支架治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。方法回顧性分析39例骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折,采用外固定支架治療觀察骨折愈合時間，橈骨長度改變，掌傾角和尺傾角的恢復(fù)情況，同時評估術(shù)后關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果39例患者均手術(shù)成功，術(shù)后隨訪9～25個月，平均16.4個月，37例隨訪患者均骨折愈合，2例失訪?；颊呔鶡o針道感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后關(guān)節(jié)活動度平均：掌屈60°，背伸51°，尺偏21°，橈偏15°。術(shù)后2月拍片示橈骨莖突到關(guān)節(jié)面距離平均較術(shù)前增加約4.5mm，平均掌傾角從術(shù)前-18°(-37°～14°)恢復(fù)到12°(1°～19°)，平均尺偏角從9°(-6°～18°)增加至19°(10°～27°)。功能恢復(fù)情況按Green and O'Brien評分，優(yōu)9例，良28例，差2例，優(yōu)良率為94.87%。DASH(disability of the arm,shoulder,and hand)評分平均分12.6分(3.6～21.2分)，PRWE(disability of the arm,shoulder,and hand)評分平均分10．6(2.8～17．6分)。結(jié)論外固定支架創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、能有效糾正橈骨長度，在治療該型骨折中臨床效果較好。

外固定支架；骨質(zhì)疏松；粉碎型橈骨遠(yuǎn)端骨折；療效分析

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率有逐步增高趨勢[1]。常發(fā)生于有骨質(zhì)疏松的老年人，約占急診骨科總數(shù)1/6,在60歲以上年齡組，女性多于男性，約為4∶1。該型骨折多不穩(wěn)定，且涉及關(guān)節(jié)面，由于腕關(guān)節(jié)活動度大，靈活性高，故骨折的愈合質(zhì)量對腕關(guān)節(jié)的功能活動影響較大。我院對39例骨質(zhì)疏松性粉碎型橈骨遠(yuǎn)端骨折采用外固定支架治療，取得了滿意療效，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組病例39例，男8例，女31例，年齡63～87歲，平均73.4歲。右側(cè)25例，左側(cè)14例。均為行走時不慎跌倒，手掌或手背撐地，體重的反作用力沿手掌(背)根處向上傳至橈骨遠(yuǎn)端導(dǎo)致骨折。其中合并高血壓病13例，冠心病9例，糖尿病9例，合并其它內(nèi)科疾病9例。骨折多呈粉碎性，據(jù)AO分型[2]可分為：C1型13例，C2型19例，C3型7例。

1.2 診斷方法 本組病例均拍攝患側(cè)橈骨正側(cè)位片，行CT檢查，充分了解和評估骨折塊的粉碎及移位情況。

1.3 治療方法 所有病例入院12h內(nèi)行骨折手法復(fù)位夾板外固定，指導(dǎo)功能鍛煉。對39例患者評價全身情況，控制血壓血糖，待全身情況穩(wěn)定及各項檢查完善后予手術(shù)治療。均采用臂叢麻醉后，在患側(cè)近骨折斷端約4cm處在橈骨擰入兩枚外固定支架配套螺紋固定針穿過橈骨對側(cè)皮質(zhì)，兩者相距約3cm，在同側(cè)第二掌骨中間分別擰入兩枚2.0mm的克氏針，達(dá)對側(cè)皮質(zhì)，兩者相距約2cm。術(shù)者及助手根據(jù)術(shù)前骨折移位情況行牽引復(fù)位糾正橈骨短縮，恢復(fù)尺偏角及掌傾角，安裝外固定支架維持復(fù)位。根據(jù)C臂機(jī)透視情況進(jìn)行調(diào)整到理想的橈骨長度及合適的角度，最后旋緊各個螺紋針，使骨折斷端固定在掌屈尺偏位。術(shù)后正側(cè)位片，術(shù)后1d起行各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。針道口定期乙醇消毒換藥，防止針道感染。術(shù)后1月、2月定期拍片復(fù)查，指導(dǎo)功能鍛練，據(jù)患者骨折愈合情況在術(shù)后6～9周左右拆除外固定支架，治療期間給予抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 隨訪及評價指標(biāo) 術(shù)后隨訪9～25個月，平均16.4個月，其中2例失訪，共37例進(jìn)行統(tǒng)計。術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間第1、2個月攝患側(cè)橈骨遠(yuǎn)端正側(cè)位X線片，評估骨折愈合情況及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，測量橈骨莖突與關(guān)節(jié)面距離及掌傾角、尺傾角的恢復(fù)情況。骨折愈合后行DASH評分[3]，分值0～100分，0分為最佳。PRWE[4]評分，分值0～150分，其中0分為無癥狀，分值越大術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀越明顯。功能評分采用Green and O'Brien評分[5],分值0～100分，100分為術(shù)后恢復(fù)最佳。

2 結(jié)果

所有隨訪患者均獲得骨折愈合，最早愈合時間6周，最遲愈合時間10周，平均愈合時間為51天，平均拆除外固定支架時間56天。無針道感染及神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。拆除外固定后腕關(guān)節(jié)活動度平均為：掌屈60°，背伸51°，尺偏21°，橈偏15°。術(shù)后2月拍片示橈骨莖突到關(guān)節(jié)面距離平均較術(shù)前增加約4.5mm，平均掌傾角從術(shù)前-18°(-37°～14°)恢復(fù)到12°(1°～19°)，平均尺偏角從9°(-6°～18°)增加至19°(10°～27°)。功能恢復(fù)情況按Green and O'Brien評分，優(yōu)9例，良28例，差2例，優(yōu)良率為94.87%。DASH評分平均分為12.6分(3.6～21.2分)，PRWE評分平均分為10．6(2.8～17．6分)。

3 討論

骨質(zhì)疏松患者的橈骨遠(yuǎn)端骨小梁稀疏，骨量下降，因而在骨質(zhì)疏松的人群中，橈骨遠(yuǎn)端骨折多呈粉碎性，多累及關(guān)節(jié)面，出現(xiàn)骨缺損或關(guān)節(jié)面塌陷，折端不穩(wěn)定。有保守治療及手術(shù)治療等多種方案，目的是恢復(fù)正常解剖關(guān)系(橈骨長度和角度、關(guān)節(jié)面平整性以及下尺橈關(guān)節(jié))，從而恢復(fù)功能[6]。本組病例通過外固定支架固定治療隨訪顯示基本達(dá)到了上述目標(biāo)，臨床短期效果較好。該型骨折治療方案選擇多根據(jù)骨質(zhì)及骨折特點決定，骨質(zhì)較差，斷端粉碎嚴(yán)重，干骺端無法提供足夠強(qiáng)度的支撐力，移位明顯，橈骨短縮，掌傾及尺偏角度丟失，甚至負(fù)角，若不能糾正橈骨長度及角度必然導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。既往多采用手法復(fù)位加外固定保守治療，但長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)該種固定不足以恢復(fù)并保持正常解剖關(guān)系，易骨折再移位，最終導(dǎo)致骨折畸形愈合，對腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和前臂旋轉(zhuǎn)功能產(chǎn)生很大影響。對于骨質(zhì)疏松性的老年患者是否采用手術(shù)目前仍是一個爭論的問題，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為老年患者都嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，且多合并內(nèi)科疾病，耐受手術(shù)能力較差，行手術(shù)切開復(fù)位，螺釘鋼板的穩(wěn)定性難以保證，切開復(fù)位會對周圍韌帶進(jìn)行剝離，對關(guān)節(jié)周圍軟組織造成二次損傷，增加感染及關(guān)節(jié)粘連的機(jī)會。同時鋼板位置放置不當(dāng)也可造成肌腱磨損斷裂、神經(jīng)激惹等并發(fā)癥，對關(guān)節(jié)功能有明顯影響。目前使用鎖定鋼板對該類型骨折有一定幫助，但基層醫(yī)院由于其價格昂貴，推廣使用受到一定限制。Kopylov[7]研究認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后遠(yuǎn)期退行性變與橈骨短縮后軸向受力的改變有明顯相關(guān)性，因此提出保持橈骨長度對橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療有重要意義。但橈骨遠(yuǎn)端骨折是干骺端的松質(zhì)骨，多伴骨質(zhì)壓縮和缺損，傳統(tǒng)石膏夾板固定因缺少軸向牽引力而難以恢復(fù)橈骨的長度，而外固定支架通過固定于骨骼的固定針施行體外等長牽引，提供持續(xù)的牽引力量克服前臂肌肉軸向肌力及肌張力的不利因素，維持橈骨的正常長度，對橈骨短縮畸形的糾正十分有效[8]。在本組病例中，患者橈骨長度較術(shù)前平均增加約4.5mm，這對腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。同時外固定支架遠(yuǎn)離骨折端，不進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，對骨折局部的血運破壞較小，也避免了對關(guān)節(jié)周圍的軟組織的損傷，使維持粉碎骨塊復(fù)位所需的軟組織結(jié)構(gòu)完整，不但最大限度地恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的平整，還大大提高了骨折的愈合率，符合生物力學(xué)的固定原則。雖然外固定支架在恢復(fù)掌傾角及尺偏角的方面有一定的不足，但對于骨質(zhì)疏松的老年人而言，該種治療方案已經(jīng)滿足其日常的生活需要，本研究后期的隨訪結(jié)果顯示DASH評分和PRWE評分均達(dá)到了滿意的水平。

總之，外固定支架有創(chuàng)傷小、對軟組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、無需二次手術(shù)等優(yōu)點，臨床應(yīng)用日趨廣泛。該治療方案簡單可行，療效明確，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Tornetta P，Klein D M，Stein A B，et a1.Distal radins fracture[J].J Orthop Trauma，2002，16：608-611.

[2]劉云鵬.劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[M].1版.北京：清華大學(xué)出版社.2002：37—38.

[3]MacDermid JC，Development of a scale for patient rating of wrist pain and disability[J].J Hand Ther.1996，9(2)：178-183.

[4]MacDermid JC，Richards RS，Donner A，et al.Responsiveness of the short form-36，disability of the arm，shoulder，and hand questionnaire，patient-rated wrist evaluation，and physical impairment measurements in evaluating recovery after a distal radius fracture[J].J Hand Surg(Am)，2000，25(2)：330-340.

[5]Green DP，O'Brien ET.Open reduction of carpal dislocations：indications and operative techniques[J].J Hand Surg(Am).1978.3(3)：250—265.

[6](瑞士)魯?shù)希?加)巴克利等主編.骨折治療的AO原則[M].第2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社.2010：494—494.

[7]Kopylov P,Johnell O,Redlund-johnell I,et al.Fractures of the distal ead of the radius in young adults:a 30-years follow-up[J].J Hand Surg Br,1993,18(1):45-49.

[8]崔秀仁，趙勇，張興平，等.持續(xù)牽引在糾正橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折中橈骨短縮的作用機(jī)制探討[J].中國骨傷，2009，22(5)：376-377.

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