云南省嵩明縣人民醫(yī)院外科，云南 嵩明 651700

LC治療39例慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作療效觀察

汪學(xué)

云南省嵩明縣人民醫(yī)院外科，云南 嵩明 651700

目的分析慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的臨床資料。方法對2009年1月至2012年12月收治的慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作病例39例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果及其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果術(shù)中4例中轉(zhuǎn)開腹，其余患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，術(shù)后2例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為術(shù)后出血1例，膽漏1例，均于術(shù)后發(fā)現(xiàn)處理及時而痊愈，所有患者均治愈出院。結(jié)論慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作可行腹腔鏡手術(shù)治療。

慢性；結(jié)石性膽囊炎；急性發(fā)作；腹腔鏡；膽囊切除術(shù) 手術(shù)

2009年1月至2012年12月我院對收治的39例慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作患者施行了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例39例，男性11例，女性28例。年齡18歲～75歲，平均42歲；發(fā)病時間3月～10年，急性腹痛時間1d～10d。查體：皮膚鞏膜輕度黃染5例，所有病例均有右上腹部壓痛，莫菲氏征陽性，有反跳痛、肌緊張；可捫及腫大膽囊者13例。實驗室檢查：WBC計數(shù)>10×109/L31例。術(shù)前腹部彩超檢查均提示慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，膽總管直徑6mm～9mm，單發(fā)結(jié)石14例，多發(fā)結(jié)石25例，結(jié)石直徑0.3cm～2.5cm；黃疸及膽總管擴(kuò)張的患者外院行磁共振檢查排外肝膽總管結(jié)石。診斷同時符合以下標(biāo)準(zhǔn):①既往有上腹部或右上腹疼痛病史，入院前有急性右上腹或上腹部疼痛及壓痛；②白細(xì)胞升高和中性粒細(xì)胞常升高；③腹部彩超提示膽囊腫大，膽囊壁水腫增厚>4mm，膽囊呈雙邊影，伴結(jié)石聲像[1]。

1.2 方法 所有患者均在入院后1d～3d內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。采用全麻下行三孔法或四孔法膽囊切除，術(shù)中見膽囊周圍均有不同程度的粘連，部分病例粘連嚴(yán)重，仔細(xì)分離粘連后，膽囊穿刺減壓，行順行或逆行膽囊切除，膽囊管殘端用生物夾或絲線雙重結(jié)扎，膽囊標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)，擴(kuò)大劍突下戳孔后取出膽囊，徹底止血，沖洗腹腔，于腋前線或鎖骨中線戳孔處常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

4例因膽囊周圍組織粘連極為嚴(yán)重或術(shù)中出血較多，腹腔鏡下無法完成手術(shù)故行中轉(zhuǎn)開腹。其余病例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥2例，其中術(shù)后出血1例，膽漏1例，無腹腔感染病例發(fā)生；手術(shù)時間40min～165min，平均75min，全組術(shù)后均恢復(fù)良好，住院時間4d～16d，平均6.5d，所有病例均痊愈出院；術(shù)后隨訪19例，均無特殊不適。

3 討論

慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作患者多由于膽囊炎癥水腫較重，與周圍粘連多，解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)出血常較多，手術(shù)并發(fā)癥增多，過去一般認(rèn)為進(jìn)行開腹手術(shù)較為安全，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，及吸引沖洗器械的改進(jìn)，能保持良好的手術(shù)視野，急性膽囊炎并不是手術(shù)禁忌癥，研究表明，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有相似的療效及安全性[2]。因此，并非所有的慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作的患者膽囊炎癥均表現(xiàn)為非常嚴(yán)重，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對大多數(shù)病例還是比較安全的，關(guān)鍵是術(shù)中的處理方式及處理技巧：①慢性膽囊炎患者往往膽囊及其周圍充血水腫較重，膽囊張力較大，與周圍粘連多，膽囊纖維增生明顯，壁較厚，解剖結(jié)構(gòu)失常，部分病例Calot三角難于顯示清楚，炎癥反復(fù)發(fā)作纖維化甚至“冰凍”性粘連，進(jìn)而導(dǎo)致Calot三角解剖不清，周圍關(guān)系無法辨認(rèn)[3]，膽囊動脈尋找困難，膽囊及周圍血管增生明顯，少數(shù)病例合并有Mirizzi綜合征可能，手術(shù)難度較大；在進(jìn)腹以后，首要的問題是對術(shù)中情況作一個綜合評估，要沉著冷靜，先做什么，后做什么，心里要十分清楚，一般來講，首先是對膽囊周圍的粘連進(jìn)行分離，分離粘連時要緊靠膽囊，把握好電鉤的方向及力度，避免傷及周圍的重要臟器，對于粘連較為緊密的患者而言，分離粘連顯得更為困難，要有耐心，小束分離，粘連帶出血進(jìn)行電凝時要考慮到電鉤引起的熱傳遞引起的周圍臟器的損傷可能；其次，如果膽囊張力過高，一定要穿刺減壓，釋放操作空間，便于操作；再者，解剖膽囊三角時要十分仔細(xì)，仔細(xì)辨別好三管關(guān)系，可用吸引器頭進(jìn)行鈍性剝離，對于膽囊管過粗，生物夾無法夾閉時，要果斷用絲線進(jìn)行雙重結(jié)扎，對于三管關(guān)系無法確認(rèn)的患者，或者并發(fā)Mirizzi綜合征的患者，可采取逆行切除，以避免膽管損傷；最后，術(shù)中出血較多時，千萬不要慌亂，更不能盲目鉗夾，一定要先把積血吸盡，或者用紗布壓迫，找到出血點后，應(yīng)用鈦夾夾閉或電凝止血[4]，實在不行，要毫不猶豫中轉(zhuǎn)開腹，本組病例中的2例就是因為術(shù)中難于止血而改開腹手術(shù)；②術(shù)后引流的處理，因膽囊周圍炎癥較重，要仔細(xì)沖洗后，放置腹腔引流較為妥當(dāng)，一者可以引流炎性滲液，二者可及時發(fā)現(xiàn)是否有并發(fā)癥發(fā)生，以便及時得到處理；③術(shù)后并發(fā)癥的處理：術(shù)后并發(fā)癥須及時發(fā)現(xiàn)，采取針對性有效的措施進(jìn)行處理，慢性結(jié)石性膽囊炎并發(fā)急性炎癥，炎癥波及到膽管，當(dāng)膽囊頸部有結(jié)石嵌頓時，易導(dǎo)致膽管損傷[5]；④對于膽囊三角呈“冰凍”狀，用冷分離無法分開，在膽總管無法辨認(rèn)清楚時，中轉(zhuǎn)開腹是明智之舉。

[1]牛萬峰.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)70例[J].醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊，2008,11(21):1039.

[2]JohanssonM,ThuneA,BlomqvistA,etal.Managementofacutecholecystitisinthelaparoscopicera:resultsofaprospective,randomizedclinicaltrial[J],JGastrointestSurg,2003,7(5)6:42.

[3]劉巖.經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2008,16(1):55～56.

[4]王虎,郝建宏,許明輝,等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)97例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28(12):80～81.

[5]王春,成南鋒,梁萬峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因及預(yù)防[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(6):20.

汪學(xué)(1972-),男，普通外科主治醫(yī)師，主要從事普通外科研究。

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